Borang Amy Toari

Borang Amy
9/9/2021
Diagnosis : Hipertensi esensial + Dyspepsia
Nama : Ny. R
Umur : 65 Tahun
TB : 155 cm
BB : 33,5 cm
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-
menerus, namun berkurang setelah makan, dan diperberat terutama terlambat makan atau makan
makanan pedis. Nyeri ulu hati berulang terutama saat terlambat makan. Keluhan disertai dengan
rasa begah, mual dan rasa tegang pada leher. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak
beberapa tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi. Tidak ada riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 184/79 mmHg
- N : 100 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36.6 C
- SpO2 : 97%
- Pemeriksaan Kepala-Leher
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : Limfadenopati (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
- Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, scars (-)
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kesan normal
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan : ICS IV Linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS V Linea midaksilaris sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S I/II ireguler, tidak ada bising jantung
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+)
STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kolesterol total : tidak dilakukan karena strip habis
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Istirahat cukup, diet rendah garam, hindari komsumsi makanan pedas, asam dan bergas.
MEDIKAMENTOSA
Amlodipine 1 x 10 mg
Sucralfat 4 x 1 gr
Omeprazole 1 x 20 mg
8/9/2021
Diagnosis : Gastroenteritis akut + dehidrasi sedang
Nama : An. R
Umur : 7 bulan
TB :
BB : 7 kg
Subjektif :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan buang air besar terus menerus sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu, BAB encer, lendir, tidak ada darah. Keluhan disertai demam dan muntah
setiap habis minum ASI sejak 3 jam sebelum masuk IGD. Pasien masih kuat minum ASI. Kakak
pasien juga mengalami keluhan serupa. Pasien sudah mengkonsumsi MPASI dan ASI masih
dilanjutkan. Tidak ada riwayat alergi susu atau makanan. Riwayat penyakit lain tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Lemas
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 100 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 39,6 C
- SpO2 : 97%
Kepala : ubun-ubun cekung (+)
Mata : cekung (+), Anemis (-/-), icterus (-/-)
Bibir : kering (+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
Akral dingin, edema (-), gerak aktif (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat
Palpasi : Massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
1. Jaga kebersihan
2. ASI dan MPASI tetap lanjutkan
MEDIKAMENTOSA
IVFD Ka-en 3B 525 cc habis dalam 3 jam
Zinc syrup 1 x 20 mg 10 hari berturut-turut
Domperidone syrup 2 x 2,5 cc (2,5mg)
Paracetamol syrup 3 x 2,5 cc (60 mg)diberikan jika demam
9/9/2021
Diagnosis : DM Tipe 2, Hipertensi
Nama : Ny. M
Umur : 57 th
TB : 158 cm
BB : 88,3 kg
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan tegang pada tengkuk yang dirasakan 1 hari yang lalu disertai nyeri
kepala yang dirasakan terus menerus dan diperingan dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan
mengantuk pada pagi hari. Riwayat diabetes melitus dan sedang berobat rutin. Tidak ada keluhan
keram-keram, mata kabur dan tidak ada luka yang sulit sembuh. Riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 150/100 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 16 x/menit
- S : 36,6 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Pemeriksaan abdomen
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi : Massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
1. Perubahan gaya hidup : olahraga ringan
2. Atur pola makan : rendah gula
MEDIKAMENTOSA
Metformin 3 x 500 mg
Vitamin B complex 1x1
Amlodipin 1 x 10 mg
9/9/2021
Diagnosis : Dyspepsia + LBP
Nama : Ny. N
Umur : 55 th
TB : 155 cm
BB : 49,8 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak beberapa bulan yang
lalu, nyeri dirasakan terus-menerus, mereda setelah meminum obat antasida, pasien merasa
seperti terasa penuh pada perut bagian tengah dan sering sendawa. Keluhan lain yaitu nyeri
pinggang yang kadang tembus ke perut. Nyeri pinggang dirasakan terutama setelah beraktifitas
berat dan dirasa berkurang apabila pasien berbaring. Pasien memiliki riwayat pekerjaan
mengangkat barang berat. Riwayat konsumsi obat antasida.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 123/84 mmHg
- N : 67 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), laseque test (+)
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Rontgen : Foto Lumbosacral AP/Lateral : tidak dilakukan karena tidak ada sarana foto
rontgen.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
1. Perubahan gaya hidup : kurangi aktifitas berat.
2. Lakukan posisi mengangkat barang yang benar
3. Atur pola makan : hindari konsumsi makanan pedas, asam dan bergas.
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Piroxicam 1 x 20 mg
5/9/2021
Diagnosis : dyspepsia + GEA
Nama : Tn. D
Umur : 61 th
TB : 170 cm
BB : 67 kg
Subjektif :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah sejak satu hari yang lalu, Pasien juga
mengalami BAB encer 4 kali sejak satu hari yang lalu. Keluhan lain berupa demam dan lemas.
Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk menangani keluhannya. Tidak ada riwayat
penyakit lain sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Tidak ada riwayat keluarga atau
kontak dengan penderita keluhan yang sama. Pasien tidak pernah merokok dan mengkonsumsi
alkohol. Pasien memiliki riwayat sering mengkonsumsi makanan pedas setiap hari.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Lemas
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 100/60 mmHg
- N : 100 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 38,8 C
- SpO2 : 97%
Mata : cekung (+), Anemis (-/-), icterus (-/-)
Bibir : kering (+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (-)

Palpasi : Massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
1. Jaga kebersihan
2. Kurangi konsumsi makanan yang pedas
MEDIKAMENTOSA
IVFD RL 20 tpm
Loperamid 2 mg (2-1-1)
Ranitidine 3 x 150 mg
Domperidone 3 x 10 mg diberikan jika muntah
Paracetamol 3 x 500 mg diberikan jika demam
9/9/2021
Diagnosis : ISPA bakteri
Nama : An. A
Umur : 3 bulan
BB : 6,4 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan demam sejak dua hari yang lalu diserati batuk kering dan
flu. Ibu pasien mengatakan pasien batuk-batuk setiap selesai menyapu, keluhan sering berulang
sejak satu bulan yang lalu. Tidak ada keluhan lain seperti mual dan muntah. BAB dan BAK
kesan normal. Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 100 x/menit
- P : 38 x/menit
- S : 39,0C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
1. Jaga kebersihan : hindari dari debu
MEDIKAMENTOSA
Pct 500 mg 2 tab
Ambroxol 30 mg 2 tab m.f.pulv : 3 kali sehari
CTM 4 mg tab
Vitamin C 2 tab
Amoxicillin syrup 125mg/5 ml 3 x 1 cth
16/9/2021
Diagnosis : TB Paru
Nama : Nn. H
Umur : 30 Tahun
TB : 159 cm
BB : 45,5 kg
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak yang dirasakan kurang lebih dua bulan yang lalu,
batuk dirasakan terus menerus, tidak ada batuk darah dan sesak napas. Pasien juga mengeluh
berkeringat dimalam hari dan mengalami penurunan berat badan yang drastis sejak dua bulan
yang lalu, nafsu makan pasien juga menurun. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat
keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada, riwayat konsumsi obat tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 100/70 mmHg
- N : 90 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36.6 C
- SpO2 : 97%
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (+/-), wheezing (-/-)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Cek sputum BTA : didapatkan hasil positif
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Istirahat cukup, selalu menggunakan masker, berobat teratur
MEDIKAMENTOSA
FDC kategori 1 fase intensif
16/9/2021
Diagnosis : Dermatitis Numularis
Nama : Tn. K
Umur : 69 Tahun
TB : 170 cm
BB : 48 kg
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan timbul bercak kemerahan dan gatal pada kedua lengan dan kaki
sejak beberapa bulan yang lalu, gatal dirasakan terus menerus. Keluhan dirasakan berulang,
berkurang jika dioleskan obat salep. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada,
riwayat konsumsi obat salep yang rutin diberikan oleh dokter.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36.5 C
- SpO2 : 97%
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
STATUS LOKALIS REGIO EKSTREMITAS
Tampak plak berukuran 1-3 cm berbentuk numular di kedua ekstremitas atas dan bawah
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Menjaga higenitas agar tidak terjadi infeksi sekunder
MEDIKAMENTOSA
Betametason salep 2 x 1
Cetirizine 1 x 10 mg
16/9/2021
Diagnosis : LBP + HT
Nama : Ny. M
Umur : 62 Tahun
TB : 140 cm
BB : 50 kg
Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung yang dirasakan sejak beberapa tahun
terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri muncul setelah pasien beraktifitas dan mereda
apabila beristirahat. Riwayat pekerjaan terdahulu adalah petani dan suka mengangkat beban
berat. Keluhan lain berupa tegang pada tengkuk. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga
tidak ada, riwayat konsumsi obat tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 160/90 mmHg
- N : 92 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36.5 C
- SpO2 : 97%
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), laseque test (+)
Rontgen : Foto Lumbosacral AP/Lateral : tidak dilakukan karena tidak ada sarana foto
rontgen.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
1. Perubahan gaya hidup : kurangi aktifitas berat.
2. Lakukan posisi mengangkat barang yang benar
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Ibuprofen 3 x 400 mg
9/9/2021
Diagnosis : Dyspepsia + HT
Nama : Ny. N
Umur : 58 th
TB : 157 cm
BB : 52 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri ulu hati dan perut terasa penuh sejak beberapa hari
yang lalu. Nyeri ulu hati berulang sejak 2 tahun yang lalu , nyeri ulu hati terutama jika pasien
terlambat makan atau setelah mengkonsumsi makanan pedas. Keluhan lain berupa keram-keram
yang dirasakan pada jari-jari kaki. Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada, riwayat
konsumsi obat rutin yaitu omeprazole.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 180/74 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas

Cek Asam Urat : 6 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
2. Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Omeprazole 2 x 30 mg
20/9/2021
Diagnosis : ISPA + HT
Nama : Tn. R
Umur : 60 th
TB : 165 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak kurang lebih 5 hari yang lalu disertai flu
dan demam, batuk dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Keluhan lain berupa tegang pada
leher sejak 2 hari yang lalu. Riwayat konsumsi obat paracetamol. Riwayat keluhan yang sama
dalam keluarga tidak ada. Pasien memiliki riwayat hiperkolesterol dan hipertensi. Pasien rutin
mengkonsumsi obat penurun tekanan darah sejak beberapa tahun terakhir.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 163/74 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 37,9 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO THORAKS
Perkusi : Sonor (+)

Cek Kolesterol Total : 225 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Diet rendah garam, dan rendah kolesterol
MEDIKAMENTOSA
Simvastatin 1 x 10 mg
Ambroxol 3 x 30 mg
Amoxicillin 3 x 500 mg
Noza (Triprolidine HCL 2,5 mg, Pseudoefedrin HCL 30 mg, Paracetamol 500 mg) 3 x 1 tablet
20/9/2021
Nama : Ny. S
Umur : 61 th
TB : 153 cm
BB : 71 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, nyeri
dirasakan terus menerus terutama saat terlambat makan. Pasien merasa perut terasa penuh dan
sendawa terus-menerus. Nyeri mereda setalah pasien makan. Keluhan selalu dirasakan berulang.
Riwayat hipertensi sejak kurang lebih 8 tahun yang lalu, riwayat konsumsi obat antasida dan
amlodipine rutin. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 159/69 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 37,0 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Diet rendah garam. Kurangi konsumsi makanan pedas
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
20/9/2021
Diagnosis : Superficial Injury of forearm
Nama : Tn. U
Umur : 38 th
TB : 165 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan ingin kontrol luka pasca penjahitan kurang lebih 4 hari
yang lalu. Luka akibat benda tajam pada lengan kiri pasien. Keluhan saat ini masih terasa nyeri
dan berdenyut. Tidak ada riwayat penyakit. Riwayat konsumsi obat antibiotic antinyeri dan
antiradang yang diberikan oleh dokter.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 132/74 mmHg
- N : 94 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,8 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Regio Antebrachii
Inspeksi : tidak ada hematoma, tampak luka post hecting berukuran kurang lebih 4 cm
Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak ada krepitasi
ROM : gerakan aktif dan pasief pada wrist joint masih terbatas karena nyeri
NVD : sensibilitas normal, CRT < 2 detik, a. brachialis teraba.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Kompres air hangat
MEDIKAMENTOSA
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Dexamethasone 1 x 0,5 mg
Vit B com 1 x 1
20/9/2021
Diagnosis : Superficial Injury of forearm
Nama : Tn. U
Umur : 38 th
TB : 165 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan ingin control luka pasca penjahitan kurang lebih 4 hari
yang lalu. Luka akibat benda tajam pada lengan kiri pasien. Keluhan saat ini masih terasa nyeri
dan berdenyut. Tidak ada riwayat penyakit. Riwayat konsumsi obat antibiotic antinyeri dan
antiradang yang diberikan oleh dokter.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 132/74 mmHg
- N : 94 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,8 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Regio Antebrachii
Inspeksi : tidak ada hematoma, tampak luka post hecting berukuran kurang lebih 4 cm
ROM : gerakan aktif dan pasief pada wrist joint masih terbatas karena nyeri
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Kompres air hangat
MEDIKAMENTOSA
Vit B com 1 x 1
20/9/2021
Diagnosis : ISPA + HT
Nama : Tn. B
Umur : 45 th
TB : 150 cm
BB : 59 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Batuk
dirasakan terus menerus tanpa disertai flu dan demam. Keluhan lain berupa nyeri pada otot
terutama setelah bekerja berat. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat
konsumsi obat tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,4 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Jaga kebersihan, selalu menggunakan masker selama masih batuk.
MEDIKAMENTOSA
Vit B com 1 x 1
Ambroxol 3 x 30 mg
20/9/2021
Diagnosis : Leprosy
Nama : Ny. E
Umur : 28 th
TB : 165 cm
BB : 71,9 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan muncul bengkak-bengkak kemerahan pada seluruh tubuh
sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu, bengkak disertai nyeri tekan. Pasien sedang dalam fase
akhir pengobatan kusta dan berobat secara rutin. Keluhan lain tidak ada, riwayat terapi yaitu
paket pengobatan kusta.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 120/70 mmHg
- N : 100 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,9 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Efloresensi : tampak nodul hiperpigementasi di kedua ekstremitas, diameter antara 3-6
cm, berbatas tegas, disertai nyeri tekan.
TATALAKSANA
Rujuk ke spesialis dermatovenereologi.
20/9/2021
Diagnosis : Other Mononeuropathy
Nama : Ny. S
Umur : 54 th
TB : 143 cm
BB : 44 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan yang dirasakan sejak lima
hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke jari-jari pasien terutama jari 1 2 dan
3, berkurang apabila pasien mengisritarahtkan tangan. Nyeri selalu berulang sejak beberapa
bulan yang lalu. Pasien sering mencuci menggunakan tangan. Riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 100/60 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 16 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), Tinnel test (+), Phalen Test (+).
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Istirahat
MEDIKAMENTOSA :
Vit B Com 1 x 1
20/9/2021
Diagnosis : HT
Nama : Tn. B
Umur : 58
TB : 168 cm
BB : 56 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan tegang pada tengkuk sejak empat hari yang lalu, pasien
juga mengeluh nyeri pada sendi-sendi kaki, nyeri dirasakan hilang timbul, timbul terutama
bangun pagi. Pasien rutin mengkonsumsi obat penurun tekanan darah secara rutin sejak beberapa
tahun yang lalu. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 159/90 mmHg
- N : 100 x/menit
- P : 16 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Asam urat : 9,9 mg/dL
Kolesterol total : 193 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Diet rendah purin dan rendah garam
MEDIKAMENTOSA :
Allopurinol 1 x 100 mg
20/9/2021
Diagnosis : Mononeuropati
Nama : Tn. H
Umur : 48 th
TB : 162 cm
BB : 71 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada punggung belakang yang menyebar hingga ke
kaki yang dirasakan sejak dua hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat
apabila pasien beraktifitas berat. Pasien diketahui memiliki pekerjaan sering mengangkat beban
berat. Riwayat penyakit pasien diketahui sering memiliki kadar asam urat yang tinggi. Riwayat
terapi tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 118/72 mmHg
- N : 60 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), Laseque Test (+).
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Diet rendah purin dan kurangi aktifitas berat
MEDIKAMENTOSA :
Allopurinol 1 x 100 mg
Vit B com 1 x 1
20/9/2021
Diagnosis : Dermatophytosis
Nama : An. A
Umur : 8 th
TB : 118 cm
BB : 21 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan bercak keputihan yang tersebar pada wajah sejak kurang
lebih satu tahun yang lalu. Bercak dirasakan sangat gatal terutama saat berkeringat. Keluhan
dirasakan berulang. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada yaitu kakak pasien.
Riwayat terapi tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,8 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO FACIAL
Efloresensi : tampak macula hipopigemntasi disertai skuama yang tersebar di wajah, berbatas
tegas, diameter antara 1-3 cm.
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
KOH : tidak dilakukan karena tidak tersedia di puskesmas.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Jaga higenitas diri
MEDIKAMENTOSA :
Mikonazole 2% salep dioles 2 x 1 hari
20/9/2021
Diagnosis : DM Tipe 2
Nama : Ny. M
Umur : 57 th
TB : 158 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan ingin kontrol gula darah, diketahui pasien telah menderita
diabetes mellitus sejak beberapa tahun lalu. Keluhan saat ini berupa mudah lelah. Tidak ada luka
pada kaki, keram-keram, atau keluhan penglihatan kabur. Riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga ada yaitu ibu pasien. Riwayat rutin berobat di puskesmas. Riwayat penyakit lainnya
tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 16 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
GDS : 353 mg/dL.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Diet rendah gula
MEDIKAMENTOSA :
Vit B com 1 x 1
20/9/2021
Diagnosis : ISPA
Nama : An. D
Umur : 2 bln
TB : 60 cm
BB : 5 kg
Subjektif :
Ibu pasien datang ke poli dengan keluhan pasien batuk, batuk dirasakan sejak tiga hari yang lalu,
batuk berdahak disertai demam. Demam sejak satu hari yang lalu. Keluhan lain tidak ada, pasien
masih kuat menyusui. BAB dan BAK lancar. Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 120 x/menit
- P : 40 x/menit
- S : 38,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Jaga higenitas
MEDIKAMENTOSA :
Paracetamol Syrup 3 x 2,5 cth (2,5 mg)
Ambroxol Syrup 2 x 2,5 cc (7,5 mg)
20/9/2021
Diagnosis : HT
Nama : Ny. S
Umur : 61 th
TB : 158 cm
BB : 96 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan luka pada punggung kaki sejak beberapa bulan yang lalu
yang tidak kunjung sembuh. Luka dirasakan kadang nyeri dan berdenyut. Tidak ada demam.
Diketahui pasien sering kompres luka menggunakan air panas. Riwayat penyakit berupa
hipertensi dan rutin berobat di puskesmas. Keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit lainnya
tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 160/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Tampak luka pada punggung kaki kanan dengan ukuran diameter 7 cm, berbatas tegas,
tidak ada pus. NVD a. dorsalis pedis teraba baik.
GDS : 107 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Stop kompres air panas
Jaga higenitas
Selalu menggunakan alas kaki
MEDIKAMENTOSA :
Vit B com 1 x 1
24/9/2021
Diagnosis : GEA
Nama : An. E
Umur : 1 th 8 bln
TB : 90 cm
BB : 10 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan BAB encer sejak satu hari yang lalu tanpa lendir dan
darah. Tidak ada muntah dan demam. Pasien masih kuat menyusui dan makan seperti biasa.
Tidak ada alergi makanan ataupun susu. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat terapi sebelumnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 90 x/menit
- P : 37 x/menit
- S : 36,9 C
- SpO2 : 97%
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), cekung (-/-)
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kembali cepat.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA :
Teruskan ASI dan makan biasa
Jaga Higenitas
MEDIKAMENTOSA :
Zinc 1 x 20 mg selama 10 hari berturut-turut
Oralit diberikan setiap kali BAB (1 sachet oralit dilarutkan dalam 200 cc atau dalam 1 gelas air
mineral kemasan).
24/9/2021
Diagnosis : Chronic Nephritic Syndrome
Nama : Tn. N
Umur : 46 th
TB : 168 cm
BB : 63 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli ingin kontrol penyakit. Pasien diketahui menderita sindrom nefritik sejak
lima tahun yang lalu dan rutin berobat ke spesialis penyakit dalam. Saat ini keluhan pasien
berupa nyeri pinggang, tidak ada pembengkakkan. BAB dan BAK kesan normal, tidak ada
hematuri. Riwayat terapi rutin di dokter penyakit dalam. Riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 150/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,9 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
nyeri ketok CVA (-)
TATALAKSANA
Rujuk dokter spesialis penyakit dalam.
24/9/2021
Diagnosis : Foreign Body in Ear
Nama : Ny. S
Umur : 50 th
TB : 147 cm
BB : 66 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan merasa ada benda asing ditelinga kiri sejak sehari yang
lalu. Sebelumnya pasien membersihkan telingan menggunakan cotton bud namun kapas
tertinggal di dalam liang telinga kiri. Tidak ada demam dan keluhan lain. Riwayat terapi tidak
ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 131/95 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO AURICULA SINISTRA
Telinga : Tampak kapas dalam 1/3 liang telinga kiri pasien.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Ekstraksi corpus alienum auricula sinistra
Hindari bersihkan telinga menggunakan cotton bud
24/9/2021
Diagnosis : Other Artritis
Nama : Ny. H
Umur : 54 th
TB : 150 cm
BB : 44 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan merasa nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak
beberapa hari yang lalu, nyeri terutama saat beraktifitas dan berkurang dengan istirahat. Nyeri
dirasakan selalu berulang. Keluhan lain berupa merasa tegang pada tengkuk. Tidak ada demam
dan keluhan lainnya. Riwayat terapi tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak
ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 137/90 mmHg
- N : 100 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif terbatas pada lengan kanan, nyeri tekan sepanjang
siku sampai pergelangan tangan kanan.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Istirahatkan tangan
MEDIKAMENTOSA
Vit b com 1 x 1
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
24/9/2021
Diagnosis : DM Tipe 2 + dermatitis other + ht
Nama : Ny. M
Umur : 60 th
TB : 154 cm
BB : 51,8 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak lima hari yang lalu, nyeri ulu hati
terutama saat terlambat makan. Keluhan lain berupa gatal-gatal pada kedua kaki dan lengan,
gatal-gatal dirasakan sudah lama dan berulang. Diketahui penyakit pasien yaitu diabetes mellitus
yang rutin berobat ke puskesmas sejak beberapa tahun terakhir. Tidak ada luka, keram-keram
ataupun gangguan penglihatan. Riwayat terapi rutin yaitu metformin. Riwayat penyakit lainnya
tidak ada. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 146/67 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 19 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), keram-keram (-).
- Effloresensi : Tampak likenifikasi pada kedua ekstremitas atas dan bawah, berbatas tegas,
tidak ada nyeri tekan
GDS : 235 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam dan gula
Selalu menggunakan sandal
MEDIKAMENTOSA
Vit b com 1 x 1
Betametasone Salep 0,1 % 2 x 1 dioleskan setiap habis mandi
24/9/2021
Diagnosis : Epilepsi
Nama : An. A
Umur : 12 th
TB : 164 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli bersama ayah pasien untuk kontrol epilepsy yang dialami sejak beberapa
tahun yang lalu. Keluhan saat ini tidak ada, menurut ayah pasien, pasien tidak pernah lagi
mengalami serangan selama beberapa bulan terakhir. Riwayat berobat rutin di puskesmas.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 131/76 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Menjaga keselamatan dengan tidak menggunakan kendaraan selama dalam masa pengobatan
MEDIKAMENTOSA
Carbamazepine 2 x 200 mg
Piracetam 2 x 800 mg
Vit B com 1 x 1
24/9/2021
Diagnosis : Mononeuropati
Nama : Ny. R
Umur : 62 th
TB : 144 cm
BB : 49 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar pada kaki kanan, nyeri
dirasakan terutama saat bangun pagi dan berjalan. Keluhan selalu dirasakan berulang sejak
beberapa bulan terakhir. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati. Riwayat terapi tidak ada. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 131/69 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), laseque test (+).
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Kurangi aktifitas berat
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Vit B com 1 x 1
24/9/2021
Diagnosis : Acute Tonsilitis
Nama : Nn. N
Umur : 19 th
TB : 150 cm
BB : 38,6 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak dua hari yang lalu, pasien juga
mengeluh nyeri saat menelan disertai demam dan mual muntah sebanyak dua kali. Keluhan lain
berupa nyeri pada ulu hati. Diketahui pasien sering jajan makanan diluar rumah. Riwayat terapi
ada yaitu paracetamol. Riwayat berulang tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 100/60 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 38,4 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+).
STATUS LOKALIS REGIO FARING
Tampak kedua tonsil hiperemis, udem dan disertai detritus.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari makan dan minum air dingin
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Cefadroxil 3 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
24/9/2021
Diagnosis : HT
Nama : Tn. K
Umur : 38 th
TB : 162 cm
BB : 74 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan tegang pada tengkuk sejak dua hari yang lalu. Tegang
dirasakan terus menerus. Sebelumnya pasien rutin berobat ke puskesmas dengan keluhan
hipertensi. Tidak ada riwayat hiperkolesterol sebelumnya. Riwayat terapi ada yaitu amlodipine
yang rutin dikonsumsi. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit
lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 160/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Vit B com 1 x 1
24/9/2021
Diagnosis : HT + dyspepsia
Nama : Ny. S
Umur : 67 th
TB : 149 cm
BB : 34 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan pusing yang dirasakan sejak empat hari yang lalu. Pusing
dirasakan hilang timbul. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati, nyeri ulu hati dirasakan apabila
pasien terlambat makan atau mengkonsumsi makanan pedas. Diketahui pasien rutin berobat ke
puskesmas dengan hipertensi dan rutin mengkonsumsi amlodipine. Keluhan lainnya tidak ada.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 152/80 mmHg
- N : 70 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Vit B com 1 x 1
29/9/2021
Diagnosis : Asthma
Nama : An. M
Umur : 8 th
TB : 110 cm
BB : 21 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan sesak nafas yang terjadi beberapa hari yang lalu. sesak
kadang dijumpai pada malam hari menjelang subuh. Sesak yang dirasakan sering berulang.
Sesak nafas biasa dirasakan sekali dalam sebulan, kadang disertai batuk kering. Saat sesak,
pasien masih bisa berjalan ataupun berbaring. Tidak ada demam dan flu. Riwayat alergi tidak
diketahui. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada yaitu ibu pasien. Riwayat terapi tidak
ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 100 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, scars (-), Retraksi (-/-)
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Spirometri : tidak dilakukan karena tidak memiliki alat
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari faktor pencetus
MEDIKAMENTOSA
Salbutamol syrup 2 mg/5ml 3x1 cth (2 mg)
Vitamin C 1x1
29/9/2021
Diagnosis : ISPA
Nama : Ny. S
Umur : 50 th
TB : 152 cm
BB : 56,2 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak yang dirasakan sejak tiga hari yang lalu
disertai pilek dan demam. Batuk dirasakan hilang timbul. Tidak ada batuk darah, keringat
malam, penurunan berat badan drastis, dan sesak napas. Keluhan lain tidak ada. Riwayat sering
berulang. Suami pasien merupakan perokok aktif. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 120/75 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 37,9 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari asap rokok
MEDIKAMENTOSA
NOZA (Triprolidine HCL 2,5 mg. Pseudoephedrine HCL 30 mg. Paracetamol 500 mg) 3x1
Ambroxol 3 x 30 mg
Vit B Com 1x1
29/9/2021
Diagnosis : Other and unspecified injuries of shoulder and upper arm
Nama : Tn. S
Umur : 58 th
TB : 161 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada bahu kanan sejak tiga hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh sulit menggerakkan tangannya sebelah kanan. Sebelumnya diketahui pasien
terjatuh dari motor, setelah terjatuh pasien pergi ke tukang urut. Keluhan lain tidak ada. Riwayat
penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 150/80 mmHg
- N : 70 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Regio Brachii
Inspeksi : tidak ada hematoma
ROM : terbatas karena adanya nyeri tekan.
Foto polos shoulder AP/Lateral : tidak dilakukan karena tidak ada sarana
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Istirahatkan lengan
Rujuk ke spesialis bedah
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
29/9/2021
Diagnosis : Dyspepsia
Nama : Ny. M
Umur : 52 th
TB : 150 cm
BB : 42 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan rasa tidak nyaman dan nyeri pada ulu hati. Pasien selalu
bersendawa, terutama setelah makan. Keluhan dirasakan selalu berulang terutama saat makan
makanan pedis dan berbumbu. Pasien juga mengeluh sering tegang pada tengkuk. Keluhan lain
tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat terapi sebelumnya, sering
mengkonsumsi obat antasida.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/90 mmHg
- N : 100 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
Kolseterol total : 220 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari makanan yang pedis dan mengandung gas
Diet rendah kolesterol
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
29/9/2021
Nama : Tn. S
Umur : 58 th
TB : 160 cm
BB : 54 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul
terutama saat sebelum makan. Pasien mengeluh merasa penuh pada perut dan sering bersendawa.
Keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit berupa hipertensi dan pasien rutin berobat ke
puskesmas. Riwayat terapi yaitu rutin minum obat amlodipine. Riwayat penyakit lainnya tidak
ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 170/90 mmHg
- N : 86 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari makanan yang pedis dan mengandung gas
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
29/9/2021
Diagnosis : Nausea and vomitting
Nama : An. K
Umur : 4 th
TB : 105 cm
BB : 15 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan mual dan muntah sejak dua hari yang lalu. muntah
sebanyak tiga kali berisi makanan dan air. Pasien juga mengeluh lemas dan nyeri perut. Tidak
ada demam. Pasien masih kuat makan dan minum. Pasien sudah tidak mengkonsumsi susu
formula. BAB dan BAK pasien kesan normal. Pasien diketahui sering jajan. Keluhan lain tidak
ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 100 x/menit
- P : 24 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba,
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga higenitas
MEDIKAMENTOSA
Domperidone syrup 5mg/5ml 3 x 1 cth (5mg)
29/9/2021
Diagnosis : Corns and callosities
Nama : An. M
Umur : 11 th
TB : 126 cm
BB : 29 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan ada benjolan di jari tangan kanan sejak beberapa bulan
yang lalu. Benjolan tidak dirasa nyeri dan berulang. Benjolan dirasa makin lama makin
membesar. Keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 100 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Regio manus
Tampak papul disertai likenifikasi dan skuama pada jari empat tangan kanan dengan
ukuran diameter kurang lebih 1 cm.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga higenitas
MEDIKAMENTOSA
Callusol (Asam Salisilat 1,2 g. Asam Laktat 0,05 g. Polidocanol 0,02 g) dioles setiap malam
sebelum tidur.
29/9/2021
Diagnosis : Urticaria
Nama : Tn. H
Umur : 45 th
TB : 170 cm
BB : 60 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan gatal-gatal seluruh badan. Gatal-gatal dirasakan hilang
timbul. Gatal terutama dimalam hati atau dalam keadaan dingin. Keluhan tersebut sering
berulang. Keluhan lainnya tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi ada,
pasien rutin mengkonsumsi Cetirizine jika mengalami gatal-gatal.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+). Tampak macula yang tersebar difus diseluruh
tubuh. Dengan ukuran diameter antara 3-6 cm.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari faktor pencetus
MEDIKAMENTOSA
13/10/2021
Diagnosis : Conjunctivitis
Nama : Tn. K
Umur : 70 th
TB : 159 cm
BB : 48 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan mata merah sejak lima hari yang lalu. keluhan disertai
gatal dan rasa seperti mengganjal dan disertai keluar air-air yang melengket pada mata dan
memberat terutama pada pagi hari. keluhan gatal dirasakan terus-menerus. Keluhan lain tidak
ada. Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat
terapi sebelumnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 150/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,9 C
- SpO2 : 97%
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), cekung (-/-), injeksi konjungtiva (+/+), sekret
mukopurulen (+/+), penurunan visus (-/-).
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO OCULI
Tampak injeksi konjungtiva di kedua mata disertai sekret mukopurulen
Swab konjungtiva dengan pewarnaan Gram atau Giemsa : tidak dilakukan karena sarana tidak
memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga kebersihan mata
MEDIKAMENTOSA
Oxytetracycline salep mata 1% 2 x 1 o.d.s
13/10/2021
Diagnosis : Other and unspesific injuries of lower leg
Nama : Ny. H
Umur : 28 th
TB : 149 cm
BB : 59 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan luka lecet pada kedua lutut setelah terjatuh dari motor.
Pasien terjatuh dengan kondisi berlutut dan menumpu di tangan. Tidak ada sakit kepala, mual
ataupun muntah. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 133/88 mmHg
- N : 79 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,4 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Regio genu :
Inspeksi : tidak ada hematoma, tampak vulnus excoriatum genu dekstra dan sinistra
dengan panjang luka sekitar 3 cm berbentuk garis dengan dasar luka epidermis.
NVD : sensibilitas normal, CRT < 2 detik, a. dorsalis pedis teraba.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Rawat Luka
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Vit B com 1 x 1
13/10/2021
Diagnosis : Dorsalgia
Nama : Ny. Y
Umur : 28 th
TB : 145 cm
BB : 68 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sejak beberapa bulan yang lalu.
nyeri dirasakan hilang timbul, timbul terutama setelah beraktifitas. Nyeri tidak menjalar dan
tidak tertusuk. Diketahui pasien memiliki sering mengangkat beban berat dan sering
menggendong anak pasien. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati. Riwayat penyakit yang sama
dalam keuarga tidak ada. Riwayat terapi tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 119/90 mmHg
- N : 95 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
EKG : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Vit B com 1 x 1
13/10/2021
Diagnosis : Viral Conjunctivitis
Nama : An. A
Umur : 5 th
TB : 120 cm
BB : 18 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan gatal pada kedua mata. Gatal dirasakan sejak beberapa hari
yang lalu. keluhan disertai mata merah dan air mata yang keluar berlebihan. Sebelumnya pasien
mengalami flu batuk dan demam. Keluhan yang sama dalam keluarga ada yaitu ayah dan kakak
pasien. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 87 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 37,8 C
- SpO2 : 97%
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), cekung (-/-), injeksi konjungtiva (+/+), sekret serosa
(+/+), penurunan visus (-/-).
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Tampak injeksi konjungtiva oculi dekstra dan sinistra disertai sekret serosa.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
Febrinex (paracetamol 130 mg, Dexchlorpheniramine maleate 1 mg, Thiocol 20 mg) 3 x 1
13/10/2021
Diagnosis : Viral Conjunctivitis
Nama : Tn. U
Umur : 36 th
TB : 166 cm
BB : 73 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan gatal pada kedua mata. Gatal dirasakan sejak beberapa hari
yang lalu. keluhan disertai mata merah dan air mata yang keluar berlebihan. Sebelumnya pasien
mengalami flu batuk dan demam. Keluhan lain berupa nyeri-nyeri pada lutut, terutama saat
bangun pagi. Keluhan yang sama dalam keluarga ada yaitu anak pasien juga mengalami mata
merah. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 140/86 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 37,9 C
- SpO2 : 97%
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), cekung (-/-), injeksi konjungtiva (+/+), sekret serosa
(+/+), penurunan visus (-/-).
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Tampak injeksi konjungtiva oculi dekstra dan sinistra disertai sekret serosa.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
13/10/2021
Diagnosis : Vulnus laceratum + HT
Nama : Tn. M
Umur : 73 th
TB : 157 cm
BB : 53 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli untuk kontrol luka. Diketahui sehari sebelumnya pasien mengalami luka
pada kuku pasien sehingga dilakukan ekstraksi kuku. Saat ini keluhan berupa nyeri pada luka.
Tidak ada demam atau keluhan lain. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat terapi dari
puskesmas saat dilakukan perawatan luka.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 170/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), cekung (-/-).
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Regio manus dekstra :
Inspeksi : tidak ada hematoma, tampak ibu jari tangan kanan berbalut verban
NVD : sensibilitas normal, CRT < 2 detik, a. radialis teraba.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga kebersihan luka
MEDIKAMENTOSA
13/10/2021
Diagnosis : Candidiasis
Nama : Ny. N
Umur : 48 th
TB : 170 cm
BB : 50 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan gatal-gatal pada lipatan selangkangan yang dirasakan sejak
lama dan sering berulang. Gatal dirasakan terutama saat berkeringat dan berkurang setelah
pasien mengganti pakaian atau mandi. Keluhan lainnya tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak
ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 157/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
- Effloresensi : tampak bercak eritematosa berbatas tegas, bersisik, basah, dan dikelilingi
oleh lesi satelit yang berupa papul, pustule dan vesikel disekitarnya pada lipatan paha
dekstra dan sinistra.
Pemeriksaan KOH : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga higenitas tubuh
Tidak menggunakan pakaian dalam yang lembab dan ketat
Hindari penggunaan handuk bergantian
MEDIKAMENTOSA
Miconazole 2% 2 x 1 dioles setelah mandi
13/10/2021
Diagnosis : Influenza
Nama : Tn. M
Umur : 76 th
TB : 156 cm
BB : 66 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan pilek yang dirasakan sejak dua hari yang lalu. tidak ada
demam ataupun batuk. Keluhan lain berupa pusing, tegang pada tengkuk dan nyeri-nyeri pada
sendi. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada. Riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga ada yaitu istri dan cucu pasien.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 136/76 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
Kolesterol total dan asam urat : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
Vit B com 1 x 1
13/10/2021
Diagnosis : Influenza
Nama : An. L
Umur : 11 th
TB : 127 cm
BB : 21 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan pilek yang dirasakan sejak tiga hari yang lalu disertai
demam. tidak ada batuk. Keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya ada yaitu pasien
sering mimisan terutama saat kelelahan atau sakit kepala. Riwayat terapi tidak ada. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga ada yaitu kakak pasien.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 38,0 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+), epistaksis (-)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
Vit B com 1 x 1
13/10/2021
Diagnosis : HT + Dyspepsia
Nama : Tn. B
Umur : 50 th
TB : 184 cm
BB : 54 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak beberapa hari yang
lalu. nyeri dirasakan terutama saat pasien terlambat makan. Keluhan lain berupa tegang pada
leher dan sering pusing. Diketahui pasien rutin berobat hipertensi di puskesmas dan sering
mengkonsumsi obat amlodipine. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi ada yaitu
rutin konsumsi amlodipine.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 180/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
13/10/2021
Diagnosis : Foreign body in ear
Nama : An. K
Umur : 5 th
TB : 119 cm
BB : 21 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan rasa penuh pada kedua telinga, pasien juga mengeluh
pendengaran berkurang. Keluhan tersebut memberat terutama sehabis mandi. Keluha sering
berulang. Diketahui pasien sering menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga.
Keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat terapi
tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Telinga : serumen (+/+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOCALIS REGIO AURICULA
Tampak kumpulan serumen dalam liang telinga dekstra dan sinistra
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Ekstraksi serumen
13/10/2021
Diagnosis : Schizophrenia
Nama : Ny. A
Umur : 25 th
TB : 151 cm
BB : 71 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluarganya ingin kontrol rutin penyakitnya. Sebelumnya diketahui
pasien memiliki riwayat gangguan jiwa berupa skizofrenia yang diderita sejak beberapa tahun
yang lalu. saat ini keluhan pasien yaitu sulit tidur dan tidak ada nafsu makan. Pasien juga tampak
gelisah dan sulit berkonsentrasi. Tidak ada halusinasi auditorik ataupun visual. Riwayat terapi
rutin dari puskesmas. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga ada yaitu kakak dan tante
pasien.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
Haloperidol 1 x 2 mg
Trihexyphenidyl 1 x 2 mg
Chlorpromazine 1 x 25 mg
13/10/2021
Diagnosis : GEA
Nama : An. R
Umur : 3 th
TB : 96 cm
BB : 13 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan buang air besar encer sejak kemarin sebanyak dua kali.
Tidak ada lendir dan darah. Tidak ada riwayat alergi susu ataupun makanan lainnya. Keluhan
lain berupa mual muntah sebanyak dua kali sejak kemarin. Keluhan disertai flu dan batuk. Pasien
masih kuat makan minum dan masih bergerak aktif. Riwayat keluhan sama dalam keluarga ada
yaitu kakak pasien. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,5 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
Pemeriksaan feses rutin : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Tingkatan asupan cairan
MEDIKAMENTOSA
Oralit tiap kali BAB ( 1 sachet dilarutkan dalam 200 cc air )
Zinc 1 x 20 mg (dihabiskan selama 10 hari)
Domperidone Syrup 1 x ½ cc (2,5 mg)
13/10/2021
Diagnosis : ISPA
Nama : An. A
Umur : 9 bln
TB : 69 cm
BB : 10 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan ibunya, keluhan berupa pilek dan demam sejak dua hari yang lalu.
demam dirasakan hilang timbul. pasien juga mengeluhkan anaknya rewel dan malas menyusui.
Pasien sudah MPASI dan masih melanjutkan ASI. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
ada yaitu kakak pasien. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 80 x/menit
- P : 38 x/menit
- S : 37,9 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga higenitas
MEDIKAMENTOSA
M.f.pulv 3 x 1 tablet
Vitamin C 1 ½ tab
CTM 1 ½ tab
Paracetamol 100 mg
13/10/2021
Diagnosis : Dyspepsia
Nama : An. D
Umur : 11 th
TB : 142 cm
BB : 30 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak beberapa hari yang lalu. nyeri
dirasakan hilang timbul, memberat apabila pasien terlambat makan. Keluhan lain berupa rasa
penuh pada ulu hati dan mual. Diketahui pasien sering terlambat makan dan lebih sering jajan
diluar. Keluhan selalu berulang. Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit
lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 90/60 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 18 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Kurangi konsumsi makanan pedas
Hindari terlambat makan
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
15/10/2021
Diagnosis : Long Labour
Nama : Ny. A
Umur : 33 th
TB : 157 cm
BB : 78 kg
Subjektif :
Pasien datang ke IGD Ponek Puskesmas dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak pagi
hari, nyeri disertai keluar air-air dari jalan lahir. Pasien G2P1A0, HPHT : 15-12-2020, TP : 22-
09-2021, UK : 43 minggu. Diketahui pasien rutin mengikuti posyandu namun tidak rutin
mengkonsumsi tablet tambah darah dari puskesmas. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.
Riwayat persalinan sebelumnya normal. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
Inspeksi : Cembung, ikut gerak nafas
- Eksremitas
STATUS OBSTETRI
- Leopold 1 : TFU 30 cm
- Leopold 2 : punggung kanan
- Leopold 3 : kepala
- Leopold 4 : sudah masuk PAP
- DJJ : 142 x/m
- TBJ : 2800
- VT pertama (09.00 WITA) :
Vulva/vagina : dalam batas normal
Portio : tebal
Ketuban : utuh
Pembukaan : 4 cm
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge 1
Panggul : kesan cukup
Pelepasan : lendir darah
- VT kedua (13.00 WITA) :
Vulva/vagina : dalam batas normal
Portio : tipis
Ketuban : pecah, hijau
Pembukaan : 10 cm
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge 4
Panggul : kesan cukup
Pelepasan : lendir darah
- Bayi lahir pukul 13.54, langsung menangis, Apgar Score : 8
BBL : 3000 gram
PB : 51 cm
Lingkar Kepala : 34 cm
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
IVFD RL
Jahit luka
MEDIKAMENTOSA
SF 1 x 1
15/10/2021
Diagnosis : Excessive, frequent and irregular menstruation
Nama : Ny. N
Umur : 34 th
TB : 158 cm
BB : 67 kg
Subjektif :
Pasien datang ke IGD Ponek Puskesmas dengan keluhan terlambat haid sejak 6 minggu yang
lalu. namun 2 hari yang lalu keluar darah disertai nyeri perut. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Diketahui pasien memiliki siklus haid yang tidak teratur sejak masih gadis. Riwayat
penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/60 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 97%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
- Abdomen
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan hipogastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba
Plano Test : Negatif
Hemoglobin : 11 mg/dL
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
15/10/2021
Diagnosis : Heart Failure
Nama : Tn. S
Umur : 60 th
TB : 160 cm
BB : 70 kg
Subjektif :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak dua bulan yang lalu dan memberat dua
hari terakhir. Diketahui pasien selalu sesak saat malam hari dan nyaman tidur menggunakan tiga
bantal. Keluhan lain berupa bengkak pada perut dan kedua kaki. Pasien memiliki riwayat berobat
ke dokter spesialis jantung dan terakhir berobat empat bulan yang lalu. Riwayat terapi berupa
ambroxol dan furosemide.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/100 mmHg
- N : 129 x/menit
- P : 38 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Perkusi :
- Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Peristaltik sulit dinilai
Perkusi : Timpani (+), ascites (+)
- Eksremitas
Akral hangat, edema (+) kedua tungkai, gerak aktif (+).
EKG : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
IVFD RL
Oksigen nasal kanul 4 lpm
Pemasangan kateter urin
Rujuk spesialis jantung
MEDIKAMENTOSA
Furosemide 1 x 40 mg
Candesartan 1 x 80 mg
Spironolakton 4 x 25 mg
14/10/2021
Diagnosis : Headache
Nama : Ny. M
Umur : 41 th
TB : 166 cm
BB : 63 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan pada bagian depan
kepala dan dirasa terus menerus dan berkurang apabila pasien beristirahat. Keluhan tersebut
sering berulang. Tidak ada mual muntah ataupun demam. Keluhan lainnya tidak ada. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
IVFD RL
Istirahat yang cukup
MEDIKAMENTOSA
Vit B com 1 x 1
14/10/2021
Diagnosis : Otitis Externa
Nama : Ny. A
Umur : 47 th
TB : 158 cm
BB : 66 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada liang telinga sebelah kanan sejak tiga hari yang
lalu. nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri disertai gatal, terutama setelah mandi. Tidak ada
demam dan keluhan lainnya. Diketahui pasien sering membersihkan menggunakan cotton bud.
Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Telinga : Liang telinga hiperemis (+), udem (+)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO AURICULA
Otoskop : tampak hiperemis pada liang telinga disertai udem, membrane tympani sulit
dinilai karena udem.
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Jaga higenitas telinga
MEDIKAMENTOSA
14/10/2021
Diagnosis : DM Type 2
Nama : Tn. K
Umur : 61 th
TB : 156 cm
BB : 46 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli ingin kontrol gula darah. Diketahui pasien memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus sejak beberapa tahun yang lalu dan rutin berobat ke puskesmas. Saat ini
keluhan berupa pusing. Tidak ada keram-keram, luka yang sulit sembuh ataupun gangguan
penglihatan. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi rutin dari puskesmas.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 100/60 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah glukosa
MEDIKAMENTOSA
Glimepiride 1 x 2 mg
Vit B com 1 x 1
14/10/2021
Diagnosis : Hypertensi
Nama : Ny. M
Umur : 42 th
TB : 156 cm
BB : 64 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan tegang pada tengkuk yang dialami sejak dua hari yang
lalu, tegang dirasakan hilang timbul dan memberat setelah beraktifitas dan berkurang saat
berisitirahat. Keluhan lain berupa merasa keram-keram pada lutut. Diketahui pasien rutin berobat
hipertensi di puskesmas. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga tidak ada. Riwayat terapi ada yaitu rutin mengkonsumsi amlodipine yang diberikan dari
puskesmas.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 150/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Vit b com 1 x 1
14/10/2021
Diagnosis : Hypertensi
Nama : Ny. T
Umur : 40 th
TB : 147 cm
BB : 50 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan pusing dan sakit kepala yang dirasakan sejak kemarin.
Sakit kepala dirasakan pada bagian kepala sampai leher, sakit kepala hilang timbul. Keluhan lain
berupa batuk berdahak sejak seminggu yang lalu. tidak ada demam ataupun pilek. Keluhan
lainnya tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga tidak ada. Riwayat terapi ada yaitu rutin mendapakan obat hipertensi dari puskesmas.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 200/100 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Ambroxol 3 x 30 mg
14/10/2021
Diagnosis : Asthma
Nama : An. A
Umur : 6 th
TB : 116 cm
BB : 18 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan batuk dan sesak napas sejak kemarin, dirasakan terus
menerus. Keluhan disertai pilek dan demam. Keluhan sesak sering berulang. Pada saat sesak
pasien masih bisa berjalan dan masih bisa berbaring. Tidak ada riwayat alergi sebelumnya.
Riwayat penyakit yang sama atau alergi dalam keluarga ada yaitu ibu pasien menderita urtikaria.
Keluhan lainnya tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 80 x/menit
- P : 26 x/menit
- S : 37,8 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
- Abdomen
- Eksremitas
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Spirometri : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Hindari allergen
MEDIKAMENTOSA
Salbutamol syrup 3 x 5 ml (2 mg)
14/10/2021
Diagnosis : Headache
Nama : Ny. M
Umur : 60 th
TB : 150 cm
BB : 36 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan sakit kepala dan tegang pada leher rasa seperti diikat. Sakit
kepala dirasakan terus menerus. Keluhan tersebut sering berulang. Dalam satu bulan biasa pasien
mengalami sakit kepala lebih dari lima kali. Tidak ada mual dan muntah. Keluhan lain tidak ada.
Diketahui pasien sering berobat dengan magh dan rutin mengkonsumsi obat dari puskesmas.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/60 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
Perkusi : Sonor (+)
- Abdomen
- Eksremitas
Kolsterol total : 191 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
Antasida 3 x 500 mg
Livron B Plex 1 x 1
14/10/2021
Diagnosis : Superficial injury of wrist and hand
Nama : Ny. N
Umur : 46 th
TB : 154 cm
BB : 57 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan luka pada ibu jari tangan kanan sejak dua hari yang lalu.
luka tersebut didapat saat pasien sedang bekerja dikebun. Saat pasien datang tampak luka sudah
kering dan tidak ada perdarahan aktif. Tidak ada pusing atau sakit kepala. Keluhan lainnya tidak
ada. Diketahui pasien sering berobat hipertensi ke puskesmas. Riwayat terapi tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 200/100 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
Perkusi : Sonor (+)
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO MANUS
Inspeksi : Tampak vulnus laceratum pada ibu jari tangan kanan, tidak ada hematom
ROM : gerakan aktif dan pasif pada wrist joint masih terbatas karena nyeri
Foto manus AP/Lateral : tidak dilakukan karena sarana tidak memadai
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Rawat luka
Jaga higenitas tangan
MEDIKAMENTOSA
14/10/2021
Diagnosis : HT
Nama : Tn. H
Umur : 85 th
TB : 164 cm
BB : 60 kg
Subjektif :
Pasien datang ke poli dengan keluhan ingin kontrol tekanan darah. Diketahui pasien rutin berobat
hipertensi di puskesmas. Keluhan saat ini berupa sakit kepala dan gatal-gatal pada kaki kanan.
Gatal-gatal dirasakan sejak lama dan sering berulang. Gatal dirasakan hilang timbul. Timbul
terutama setelah beraktifitas. Keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 180/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
Perkusi : Sonor (+)
- Abdomen
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO PEDIS
Effloresensi : tampak likenifikasi pada punggung kaki kanan yang berbentuk tidak teratur dan
berbatas tegas.
GDS : 111 mg/dL
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Diet rendah garam
MEDIKAMENTOSA
Amlodipine 1 x 1 mg
Betametasone 0,1% salep 2 x 1 (dioles setelah mandi)
14/10/2021
Diagnosis : Retention of urin
Nama : Ny. N
Umur : 26 th
TB : 150 cm
BB : 66 kg
Subjektif :
Pasien datang ke IGD Ponek dengan keluhan tidak bisa buang air kecil. Pasien tidak bisa buang
air kecil sejak setelah melahirkan seminggu yang lalu, kemudian dipasangkan kateter. Namun
setelah dilepas pasien masih belum bisa buang air kecil. Riwayat kala II memanjang. Tidak ada
demam. Keluhan lainnya tidak ada. Riwayat penyakit lainnya tidak ada. Riwayat terapi tidak
ada.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,7 C
- SpO2 : 98%
Bibir : kering (-)
Hidung : Rinore (-)
Perkusi :
Perkusi : Sonor (+)
- Eksremitas
- Abdomen
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
TATALAKSANA
NONMEDIKAMENTOSA
Pemasangan kateter
Bladder training
MEDIKAMENTOSA
SF 1 x 1

Borang Amy Toari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Amy Toari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Amy

Diagnosis : Hipertensi esensial + Dyspepsia

STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN

Diagnosis : DM Tipe 2, Hipertensi

Vitamin B complex 1x1

Diagnosis : Dyspepsia + LBP

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Diagnosis : dyspepsia + GEA

STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN

Diagnosis : ISPA bakteri

Ambroxol 30 mg 2 tab m.f.pulv : 3 kali sehari

Amoxicillin syrup 125mg/5 ml 3 x 1 cth

Istirahat cukup, selalu menggunakan masker, berobat teratur

Diagnosis : Dermatitis Numularis

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Diagnosis : Superficial Injury of forearm

Diagnosis : Other Mononeuropathy

Diagnosis : Chronic Nephritic Syndrome

Diagnosis : Foreign Body in Ear

Diagnosis : Other Artritis

Diagnosis : DM Tipe 2 + dermatitis other + ht

Diagnosis : Acute Tonsilitis

Diagnosis : Other and unspecified injuries of shoulder and upper arm

Diagnosis : Nausea and vomitting

Diagnosis : Corns and callosities

Diagnosis : Other and unspesific injuries of lower leg

Diagnosis : Viral Conjunctivitis

Diagnosis : Vulnus laceratum + HT

Diagnosis : Foreign body in ear

Diagnosis : Long Labour

Diagnosis : Heart Failure

Diagnosis : Otitis Externa

Diagnosis : Superficial injury of wrist and hand

Diagnosis : Retention of urin

Anda mungkin juga menyukai