LAPORAN KASUS

SINDROMA GERIATRI+AF+VES

Oleh:
dr. Silvia Saraswati

Pembimbing:
dr. Hj. Ima Nugraheni P., Sp.PD
 
 Identitas Pasien

– NO RM : 19012587
– Nama Pasien : Ny. W
– Umur : 80 tahun
– Jenis Kelamin : Perempuan
– Alamat : Ds. Garawangi, Majalengka
– Triage : Non-Trauma, Kuning, Airway-Breathing-Circulation-> Clear
– Pasien datang : diantar keluarga
– Auto Anamnesa & Allo Anamnesa : Tanggal 24/07/2019
– Pukul datang : 18.50
– Pukul dilayani : 18.51
 Anamnesis

– Keluhan Utama : Lemas

– Riwayat :
– Os datang ke IGD RS Sumber Waras dengan keluhan badan terasa lemas. Pada
awalnya pasien mengeluhkan sering terasa nyeri di ulu hati sejak 3 minggu
yang lalu. Keluhan disertai mual namun tidak muntah. Karena keluhan
tersebut nafsu makan pasien menurun hingga tidak mau makan juga sulit
untuk menelan. Keluhan lemas sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan
sejak 3 hari yang lalu pasien tidak bisa berjalan. Kedua kaki pasien bengkak
sejak 1 minggu yang lalu. Bab dan Bak tidak ada keluhan. Nyeri dada (-) Sesak
nafas (-) Demam (-)
– Riwayat pengobatan (-)
– Riwayat Alergi : tidak ada
– Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (-), Penyakit Jantung
(-), DM (-),Stroke (-)
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
– Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
– Skala Nyeri :6
b. Tanda vital
– -Tekanan darah : 120/80 mmHg -Suhu : 36o C
– -Nadi : 76x/min -Respirasi : 26 x/min
c. Survei Sekunder/ Pemeriksaan Fisik
– Kepala : Normal
– Mata : Conjungtiva Anemis +/+, Sklera Ikterik -/-
– Leher : KGB dan Kelenjar Tiroid tidak teraba pembesaran
– Dada
a. Pulmo :
– Inspeksi : Simetris kiri=kanan, normochest
– Palpasi : Sela iga tidak melebar, pergerakan simetris kanan=kiri,
Vocal fremitus kanan=kiri
– Perkusi : Sonor
– Auskultasi : VBS kanan=kiri, Ronkhi-/-, Wheezing -/-
Cor :
– Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
– Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
– Perkusi : Batas atas : ICS II Linea sternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra 1 jari ke arah lateral
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
– Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
– Inspeksi : Datar
– Auskultasi : Bising usus (+), normal
– Palpasi : Lembut, Soepel, NT epigastrium (+), Hepar tidak teraba
pembesaran, Lien tidak teraba pembesaran
– Perkusi : Timpani, Ascites (-)

Ekstremitas : Edem pretibia +/+, edem dosum pedis +/+, Akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang

–Hb: 10,5
–Ht: 29
–Leukosit: 13500
–Trombosit: 485000
–GDS: 163
–Ureum: 15
–Kreatinin: 0,54
–CKMB: 29,9
Hasil EKG
Rontgen Thoraks

– Cor : membesar ke lateral kiri

dengan apek tertanam pada
diafragma, sinuses dan
diafragma normal
– Pulmo : Hili normal, Corakan
Paru bertambah,
Kranialisasi (-), Tidak tambak
perbercakan lunak
– Kesan : Pembesaran Jantung
tanpa bendungan paru. Tidak
tampak TB Paru Aktif.
Diagnosis Kerja

Sindroma Geriatri + Atrial Fibrilasi

+ VES
Penatalaksanaan

–IVFD RL 20 tpm
–Omeprazole caps 2x1
–Sucralfat syr 3x1
–Tyarit tab 2x1
–Bisoprolol 2,5mg 1x1
–Aspilet 4tab loading
–Clopidogrel 4tab loading
–Inj. Sotatic 3x1 (kp)
–Curcuma tab 3x1
Terima Kasih 