I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
MRS
Ruang

: Ny. SE
: Perempuan
: 60 tahun
: Simo Sidomulyo IX/25
: Ibu rumah tangga
: 24 November 2014
: Pav B1

ANAMNESA UMUM
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, sakit kepala, mual, muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr
Ramelan Surabaya pukul 22.00 dengan keluhan utama lemas
sejak satu minggu lalu dan semakin memburuk.Lemas yang
dirasakan berlangsung sepanjang hari sejak bangun tidur,
keadaan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dari pasien.
Keadaan lemas tersebut tidak membaik dengan istirahat.
Pasien ini tidak mengkonsumsi obat apapun karena takut efek
samping obat.RIwayat perdarahan disangkal. Pasien ini tidak
pernah kontrol ke dokter sejak keluar rumah sakit satu tahun
lalu.
Selain itu pasien juga merasa sesak nafas yang muncul
tiba-tiba saat aktivitas dan membaik dengan istirahat, hal ini
terjadi sejak badan mulai terasa lemas, pasien mempunyai
riwayat asma waktu kecil dan tidak pernah kambuh sejak
menikah .
Nafsu makan menurun karena mual kemudian muntah
kalau makan sesuatu, hal ini terjadi sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sejak timbul mual pasien hanya bisa
mengkonsumsi makanan lembut dalam jumlah sedikit tiap jam
makan.
Sakit kepala sering muncul mendadak,tapi dibiarkan saja
karena tidak bisa minum obat disebabkan mual dan muntah.
Pasien juga mengeluhkan tangan yang terasa tebal dan dingin,
selain itu juga terdapat nyeri pinggang kiri yang hilang timbul.
BAK sedikit dan BAB lancar tapi pernah sekali berwarna hitam
encer ,tidak pernah muntah darah.
4. Riwayat Penyakit dahulu :

Pada 3 Desember 2013 penderita pernah dirawat di

RSAL selama 6 hari dengan keluhan lemas, mual,
muntah, dan nafsu makan menurun. Diagnosa yaitu
gagal ginjal kronis end-stage dengan anemia. Setelah
itu pasien pernah menjalani hemodialisis sebanyak 2

III.

kali saat dirawat.

Riwayat asma (+)
Riwayat Hipertensi (+) satu tahun lalu
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Asam urat (+) mulai satu tahun lalu
Riwayat Gastritis (-)

5. Riwayat Keluarga :
- Riwayat HT (+) dari ibu
- Riwayat DM disangkal
6. Riwayat Penggunaan Obat
- Alergi Obat : (-)
- Riwayat Obat Penyakit Kronis : (-)
Anamnesa Psikososial
Penderita memiliki 3 orang anak dan 4 orang cucu.
Penderita tinggal serumah bersama suaminya

yang

merupakan pesiunan pegawai negeri

Kegiatan penderita sehari-sehari sebagai ibu rumah tangga.
Penderita tidak merokok, mengkonsumsi alkohol dan minum
jamu

IV.

PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. BB
4. TB
4. Gizi
5. Vital Sign

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis (GCS: 4-5-6)
: 45 Kg
: 160 cm
: Kurang
:Nadi : 84 x/menit
-

RR

: 20 x/ menit

Suhu : 36,7 C

Tensi : 130/80 mmHg

V.

6. A / I / C / D
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala

:+/-/-/Rambut

: hitam beruban

Kerutan dahi : simetris

Alis
: simetris
Mata
: palpebra : edema (-/-)
konjungtiva : anemis (+/+)

asaa

sklera

: ikterus (-/-)

pupil

:reflek

cahaya

(+/+),

bulat,isokor
Telinga : Sekret (-)
Hidung : Sekret (-)
Faring : Hiperemi (-)

2. Leher

Deviasi trakea (-), pembesaran KGB/Tiroid (-), JVP (-)

3. Thorax
Cor : I

: Ictus Cordis tampak pada MCL V sinistra

: Ictus Cordis teraba pada MCL V sinistra

: Batas kanan jantung : parasternal line

dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris
anterior ICS 5.

: S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)

wqwq

Pulmo

permukaan

: Normochest, gerak nafas simetris

: Gerak nafas simetris

Fremitus raba : Normal pada seluruh
permukaan dada depan dan belalakang

: Sonor di semua lapangan paru

: Suara nafas vesikuler

Wheezing(-) Ronki (-)

4. Abdomen
I

: flat, simetris

: Bising usus normal

: Nyeri tekan (-), pembesaran H/L/R = -/-/-

+ - + - + - 5. Punggung

: Redup
Shifting dullnes (+)

Flank pain (-)

6. Ekstremitas
Akral hangat :

Edema

Eritema palmaris : (- / -)
Clubbing finger : (- / -)

VI.

REVIEW OF SYSTEM
1. Sistem Saraf Pusat
Pingsan (-)
Riwayat kejang (-)
Lumpuh (-)
Kesemutan (-)
2. Gastroenterologi
Diare (-)
Konstipasi (-)
Riwayat dyspepsia (+)

- - - + +

Nafsu makan berkurang (+)

3. Hematologi-onkologi
Purpura (-)
Epistaksis (-)
4. Nefrologi
Hematuria (-)
Disuria (-)
Nyeri Pinggang (-)
5. Rematologi
Atharlgia (-)
Kaku sendi (-)
Bengkak sendi (-)
6. Tropik infeksi
Typhoid (-)
Riwayat DHF (-)
Riwayat malaria (-)
7. Endokrin
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Gondok (-)

8. Hepatologi
Riwayat hepatitis (-)
Hematemesis & melena (-)
Ikterus (-)
9. Alergi imunologi
Alergi obat-obatan (-)
Alergi makanan (-)
10. Pulmonologi
Batuk kronis (-)
Hemoptysis (-)
Sesak nafas (-)
11. Kardiovaskuler
Dyspnea on effort (-)
Paroxymal nocturnal dyspnea (-)
Palpitasi (-)
Nyeri dada (-)
Orthopneu (-)

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium Lengkap (23 November 2014 pukul 22.14)

WBC
: 11,8 x 10^3/L
(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)
Lymphosit
: 0,9 x x 10^3/L
(N : 0,8-4,0 x 10^3/L)
Gran
: 10,2 x 10^3/L
(N : 2,0-7,0 x 10^3/L)
RBC
: 1,3 x 10^6/L
(N : 3,5-5,5 x 10^6/L)
HGB
: 3,5 g/dl
(N : 11,0-16,0 g/dl)
HCT
: 10,2 %
(N : 37-54 %)
MCV
: 76,5 fl
(N : 80-100 fl)
MCH
: 26,3 pg
(N : 27-34 pg)
MCHC
: 34,4 g/dl
(N : 27-34 pg)
PLT
: 185 x 10^3/L
(N : 150-400 x 10^3/L)
Serum Elektrolit
Na
: 128,0 mmol/L
K
: 5,10 mmol/L
Cl
: 98,5 mmol/L
Pemeriksaan darah lainnya
GDA
: 73 mg/dl
BUN
: 174 mg/dl
Creatinin
: 16,3 mg/dl
Berdasarkan
hasil
penghitungan

GFR

(N : 135-145 mmol/L)
(N : 3,5-5 mmol/L)
(N : 95-108 mmol/L)

(N : 7-20 mg/dl)
(N : 0,5-1,5 mg/dl)
tersebut,
dapat
dengan

dilakukan

menggunakan

rumus

Cockroft-Gault sebagai berikut :

GFR=

( 140usia ) BB
0.85
Serum creatinin 72

o Berdasarkan rumus tersebut didapatkan bahwa GFR

penderita yaitu 2,61 mL/menit.
Pemeriksaan Urine lengkap
Protein rebus : (+++)
Reduksi Urine: (-)
Bilirubin :
(-)
Urobilin :
(-)
Sedimen :
(-)

Hasil USG Doppler Upper Abdomen

(06 Desember 2013)

Kesan

: Chronic Kidney disease bilateral

Kista pole tengah ginjal kanan
Hasil Foto Roentgen

VIII.

RESUME
1. Anamnesa
: Wanita usia 60 tahun datang dengan
keluhan lemas sejak satu minggu sebelum MRS, tidak diberi obat
apapun. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sudak sejak 2
minggu sebelum MRS, selain itu pasien juga mengeluh sesak
nafas saat aktivitas dan membaik dengan istirahat. BAK sedikit dan
BAB lancar.
2. Pemeriksaan fisik
Vital Sign

: Nadi : 84 x/menit
RR

: 20 x/menit

Tensi: 130/80 mmHg

Suhu : 36,7 C
Kepala

: A/I/C/D

: +/-/-/-

Leher

: Dalam Batas Normal

Thorax
Cor : I

: Ictus Cordid tampak pada MCL V sinistra

: IC teraba pada MCL V sinistra

: Batas kanan jantung : parasternal line

dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris
anterior ICS 5.

: S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)

wqwq

Pulmo : Dalam Batas Normal

Abdomen
Ekstremitas

- - -

: redup , shifting dullnes (+)

: Akral hangat

- + +

+ - + - + - -

Edema

Hasil Laboratorium
WBC
: 11,8 x 10^3/L
RBC
: 1,3 x 10^6/L
HGB
: 3,5 g/dl
HCT
: 10,2 %
MCV
: 76,5 fl
MCH
: 26,3 pg
MCHC
: 34,4 g/dl
GDA
: 73 mg/dl
BUN
: 174 mg/dl
Creatinin
: 16,3 mg/dl
Protein rebus :
(+++)

(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)
(N : 3,5-5,5 x 10^6/L)
(N : 11,0-16,0 g/dl)
(N : 37-54 %)
(N : 80-100 fl)
(N : 27-34 pg)
(N : 27-34 pg)
(N : 7-20 mg/dl)
(N : 0,5-1,5 mg/dl)

3. DIAGNOSA KERJA
- Chronic Kidney Disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
4. PLANNING

a. Planning Diagnosa

: DL, Foto Thorax, EKG,

pemeriksaan serum elektrolit,
konsul jantung

b. Planning terapi

: Inj Ranitidin 1amp

Inj Primperan 1amp
Kidmin : D5 = 2 : 1
Folic acid 1x1
Osteocal 3x1
Amlodipine 5mg 1x1
Ferolat 1x1
Transfusi PRC

c. Planning monitoring

Vital sign

Laboratorium : darah lengkap, elektrolit, BUN dan creatinin

Pemantauan produksi urine

d. Planning Edukasi

Bed Rest
Hindari aktifitas berat
Diet tinggi kalori,rendah protein dan rendah garam
Membatasi jumlah air minum
Hindari konsumsi jamu maupun obat-obatan yang tidak

diresepkan oleh dokter

Kontrol teratur dan minum obat teratur
Menyarankan pasien untuk melakukan hemodialisis

IX.

FOLLOW-UP
25 November 2014
S: tubuh masih lemas, sesak berkurang, mual dan muntah tidak
ada, BAK banyak.
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Gizi
Vital sign

: tampak sakit sedang

: compos menstis
: 4-5-6
: normal
: BP
: 120/70 mmHg
nadi
: 75x/menit
suhu
: 36,2 C
RR
: 20x/menit

Kepala
o A/I/C/D
:+/-/-/ Leher
o Kaku kuduk
: (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)
Thorax
o Pulmo
Inspeksi
: normochest, gerak nafas simetris
Palpasi
: gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi
Auskultasi

: sonor pada kedua lapangan paru

: suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)

wheezing (-)
o Cor
Inspeksi
: ictus cordis tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba
Auskultasi
: S1, S2 tunggal, extrasistol; murmur (-)

Perkusi

gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
: Redup
+ - + - + - -

: datar, simetris
: bising usus (+)
: H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
Shifting dullnes (+)

 Ekstremitas
o Akral hangat
:
o

+
+

+
+

Edema

:
Hasil

pemeriksaan

laboratorium

25

November 2014
WBC
: 14,5 x 10^3/L
(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)
Lymphosit
: 1,3 x 10^3/L
(N : 0,8-4,0 x 10^3/L)
Gran
: 11,9 x 10^3/L
(N : 2,0-7,0 x 10^3/L)
RBC
: 2,82 x 10^6/L
(N : 3,5-5,5 x 10^6/L)
HGB
: 7,5 g/dl
(N : 11,0-16,0 g/dl)
HCT
: 22,7 %
(N : 37-54 %)
MCV
: 80,6 fl
(N : 80-100 fl)
MCH
: 26,6 pg
(N : 27-34 pg)
MCHC
: 33,0 g/dl
(N : 27-34 pg)
PLT
: 185 x 10^3/L
(N : 150-400 x 10^3/L)
A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
P : - Kidmin 7 tetes/menit
- Folic acid 1x1
- Osteocal 3x1
- Amlodipine 5mg 1x1
- Ferolat 1x1
- Transfusi PRC
- Cek SITBC, HDT, Retikulosit, FL benzidine test
26 November 2014
S: tubuh masih lemas dan pusing
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: 4-5-6
Gizi
: kurang
Vital sign
: BP
: 150/90 mmHg
nadi
: 90x/menit
suhu
: 36 C
RR
: 22x/menit
Kepala
o A/I/C/D
:+/-/-/ Leher

o Kaku kuduk
: (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)

Thorax
o Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Palpasi
Perkusi

: ictus cordis tampak

: ictus cordis teraba
: S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
: datar, simetris
: bising usus (N)

: H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba

Nyeri tekan (-)

: redup

o Akral
o

: normochest, gerak nafas simetris

:gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
: sonor pada kedua lapangan paru
: suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)

+ - + - + - -

Shifting dullnes (+)

Ekstremitas
hangat

Edema:
+

Hasil pemeriksaan
laboratorium
Serum iron
: 113,3 ug/dl
(Normal: 50-170 ug/dl)
TIBC
: 300 ug/dl
(Normal:250-425 ug/dl)
IBC latent
: 186,7
Saturasi transferin
: 37,8%
(Normal:15-50%)
A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
P : - Kidmin 7 tetes/menit
- Folic acid 1x1

Osteocal 3x1
Amlodipine 5mg 1x1
Ferolat 1x1
Transfusi PRC

27 November 2014
S: tubuh sudah membaik tapi masih lemas
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: 4-5-6
Gizi
: normal
Vital sign
: BP
: 140/80 mmHg
nadi
: 88x/menit
suhu
: 36,5 C
RR
: 20x/menit
Kepala
o A/I/C/D
:-/-/-/ Leher
o Kaku kuduk
: (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)
Thorax
o Pulmo
Inspeksi
:normochest, gerak nafas simetris
Palpasi
:gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
Perkusi
:sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
:suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)

wheezing (-)
o Cor
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Abdomen
o Inspeksi
o Auskultasi
o Palpasi

: ictus cordis tampak

: ictus cordis teraba
: S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

: datar, simetris
: bising usus (N)
: H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
o Perkusi
: redup
Shifting + - - dullnes (+)
+ -
+ - - Ekstremitas

o Akral

+
-

o Edema

+
-

hangat :

Hasil pemeriksaan
Laboratorium
WBC
: 8,3 x 10^3/L
(N : 4,0-10,0 x 10^3/L)
Lymphosit
: 0,5 x 10^3/L
(N : 0,8-4,0 x 10^3/L)
Gran
: 7,1 x 10^3/L
(N : 2,0-7,0 x 10^3/L)
RBC
: 4,0 x 10^6/L
(N : 3,5-5,5 x 10^6/L)
HGB
: 11,4 g/dl
(N : 11,0-16,0 g/dl)
HCT
: 33,6 %
(N : 37-54 %)
MCV
: 84,1 fl
(N : 80-100 fl)
MCH
: 28,5 pg
(N : 27-34 pg)
MCHC
: 33,9 g/dl
(N : 27-34 pg)
PLT
: 130 x 10^3/L
(N : 150-400 x 10^3/L)
BUN
: 161 mg/dl
(Normal : 10-24 mg/dl)
Creatinin
: 13,8 mg/dl
(Normal : 0,5-1 mg/dl)
A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
P : - Kidmin 7 tetes/menit
- Folic acid 1x1
- Osteocal 3x1
- Amlodipine 5mg 1x1
- Ferolat 1x1