Nomor Registrasi Ibu :.

12345678
Nomor Urut di Kohort Ibu : 90
Tanggal menerima buku KIA : . 9 april
Nama & No. Telp. Tenaga Kesehatan : . 081521875439

IDENTITAS KELUARGA
Nama Ibu : .Ny Rumintar
Tempat/Tgl. lahir : Balikpapan, 30 maret 1990
Kehamilan ke : 2 Anak terakhir umur: - tahun
Agama : islam
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi/Perguruan Tinggi*
Golongan Darah : . B.................................................................................
Pekerjaan : . IRT..................................................................................
No. JKN : . ..................................................................................

Nama Suami : . Bpk Riko Utomo..................................................................................

Tempat/Tgl. lahir : . -..................................................................................
Agama : .islam ..................................................................................
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi/Perguruan Tinggi*
Golongan Darah : . O..................................................................................
Pekerjaan : .Swasta ..................................................................................
Alamat Rumah :. .Sumberjo RT 21/90.................................................................................
. ..................................................................................
Kecamatan :. ..................................................................................
Kabupaten/Kota : . ..................................................................................
No. Telp. yang bisa dihubungi : .................................................................

Nama Anak : ......................................................................... L/P*

Tempat/Tgl. Lahir : . .................................................................................
Anak Ke : ................... dari ................ anak
No. Akte Kelahiran :. .................................................................................

1
CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), tanggal: 12 oktober
2019..............................................................
Hari Taksiran Persalinan (HTP), tanggal : .5 Juli 2010...................................................................
Lingkar Lengan Atas: ...25........ cm; KEK ( ), Non KEK ( ) Tinggi Badan: ..145......... cm
Golongan Darah: ..B.......................................................................................................
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini: .belum pernah......................................................
Riwayat Penyakit yang diderita ibu: DBD ............................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat Alergi: alergi
rifampisin,............................................................................................................

Tgl Keluhan Tekanan Berat Umur Tinggi Letak Denyut

Sekarang Darah Badan Kehamilan Fundus Janin Jantung
(mmHg) (Kg) (Minggu) (Cm) Kep/Su/L Janin/
i Menit

3/12/2 Mual(+),muntah 100 45 7 mgg Blm - -

0 (+),sering 80 teraba
bak,keputihan(+)

6/01/2 Mual(+) muntah 110 46 11 mgg 4 3 jari - -

0 (-) napsu 80 hari atas
makan(-) simpisis

7/02/2 Muntah(-)mual 110 48 15 mgg 4 3 jari - -

0 (-) napsu makan 80 hari bawah
(+) pusat

2
CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL
Diisi oleh petugas kesehatan
Hamil ke ......2.. Jumlah persalinan .1........ Jumlah keguguran .......-...G .2..... P .1..... A .0.....
Jumlah anak hidup ...1......... Jumlah lahir mati .......-.........................................................
Jumlah anak lahir kurang bulan ............... anak
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir .............................................................
Status imunisasi TT terakhir ................[bulan/tahun]
Penolong persalinan terakhir .........................................................................................
Cara persalinan terakhir** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan ........................................

Kaki Hasil Tindakan Nasihat Keterangan Kapan

Bengkak Pemeriksaan (pemberian TT, yang - Tempat Pelayanan Harus
Laboratorium Fe, terapi, rujukan, disampaikan - Nama Pemeriksa Kembali
umpan balik) (Paraf)

3/12/19 HBS Ag :NR, Vit b6 3x1 tab Makan porsi Clarissa 1 bulan
HB :11gr kecil tapi kedepan
%,PP TEST sering
(+)
6/01/20 Nutrisi clarissa 1 bulan
adekuat,KIE kedepan
pentingnya
nutrisi ibu
hamil,peraw
atan sehari
hari ibu
hamil,aktivit
3
 as fisik yang
harus
dihindari

7 /02 /20 Perawatan

kehamilan,gi
zi ibu
hamil,tanda
bahaya
kehamilan
dan masalah
lain pada
masa
kehamilan

-/+
-/+