KLINIK UTAMA VIDYAN MEDIKA

“Layanan Kesehatan Semua Kalangan”

Jl.Bypass Dharma Giri No. 88 Br. Getas Kangin, Desa Buruan, Gianyar
Telp. 0361-3010317, 0361-3010318 / 085103040 841, email : vidyan.medika2019@gmail.com

ASUHAN GIZI
Nama : No. RM :
Tgl. Lahir/Umur : No. Kamar/kelas :
Jenis kelamin : Lk. Pr. Tanggal :

Skrining nutrisi Anak (Strong Kid)

1. Apakah Pasien Tampak Kurus ? Tidak (0) Iya (1) Keterangan :
Risiko malnutrisi
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan Terakhir? (Berdasarkan Tidak (0) Iya (1)
penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari orang tua Atau untuk □ Rendah
totak skor 0
bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir ?
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ? Tidak (0) Iya (1) □ Sedang
a. Diare (≥ 5 kali/hari) dan/atau muntah (>3kali/hari) total skor (1-3)

b. Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir □ Tinggi

total skor (4-5)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko Tidak (0) Iya (2)
mengalami malnutrisi ?

Assessment (Pengkajian Gizi)

1. Antropometri
o BB Sekarang:…………..g/kg BB/U…………………..SD BB/TB…………………..SD
o PB (<2thn) :……………cm TB/U…………………..SD IMT/U…………………..SD
o TB (>2thn):……………cm BB/U…………………..SD Percentil LILA………….
o LILA :.........................cm TB?U…………………..SD
2. Biokimia

o Hb……………..gr/dl o Biliribun total………….mg/dl o Kalium………………

o WBC…………... o Bilirubin direct………...mg/dl o Lainnya……………..
o PLT.....................U/L o Bilirubin indirect………mg/dl o ……………………….
o Gula Darah..........mg/dl o Natrium.......................... o .....................................
3. Klinis

o Mual o Diare o Pilek

o Muntah o Sesak o Demam
o Kesulitan menelan o Konstipasi o Lainya............
o Anoreksia o Batuk o .......................
4. Dietary

a. Pola makan:……………………………………………………… c. Pantangan Makan

b. Food recall o Tidak
ASI Susu Formula o Ada (…………….)
o Makanan Pokok………………………….. d. Alergi Makanan
o Lauk…………………………………… o Tidak
o Lauk Nabati……………………………... o Ada (…………….)
o Sayur……………………………………. e. Suplemen Gizi
o Buah………………………………………. o Tidak /ada………..
 KLINIK UTAMA VIDYAN MEDIKA
“Layanan Kesehatan Semua Kalangan”
Jl.Bypass Dharma Giri No. 88 Br. Getas Kangin, Desa Buruan, Gianyar
Telp. 0361-3010317, 0361-3010318 / 085103040 841, email : vidyan.medika2019@gmail.com

5. Anemnesa (riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas,kebiasaan hidup)

Diagnosa

Diagnosa Medis………………………………………………………………….
Diagnosa Gizi (PES = problem,etiologi dan sign/syntoms (tanda dan gejala))

Intervesi Gizi
Rencanan Terapi Gizi

• Jenis Diet :
• Tujuan pemberian diet :

• Kebutuhan Nutrisi : Energi………..kkal, Protein:………..gr, Zat gizi lain:…………………………

• Implementasi : ( ) pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
( ) pemberian nutrisi bertahap ………………………….

• Bentuk makanan :
• Cara pemberian : Oral Enteral
• Edukasi/konsultasi Gizi :

Rencana Monitor dan Evaluasi

 KLINIK UTAMA VIDYAN MEDIKA
“Layanan Kesehatan Semua Kalangan”
Jl.Bypass Dharma Giri No. 88 Br. Getas Kangin, Desa Buruan, Gianyar
Telp. 0361-3010317, 0361-3010318 / 085103040 841, email : vidyan.medika2019@gmail.com

TERAPI GIZI, MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Monitoring

BB(kg) Biokimia Klinis (Terkait terapi Dietary Evaluasi

Tgl Terapi Gizi
gizi) Asupan Tindak Lanjut
makan (%)

Diet awal : o Mual

o Kesulitan menelan
o Muntah
o Anoreksia
o Diare
o Sesak
o Konstipasi
o Lainnya....
o Mual
o Kesulitan menelan
o Muntah
o Anoreksia
o Diare
o Sesak
o Konstipasi
o Lainnya.....
o Mual
o Kesulitan menelan
o Muntah
o Anoreksia
o Diare
o Sesak
o Konstipasi
o Lainnya.....
Keterangan :
• Kategori dan ambang batas status gizi anak berdasarkan indeks (Kemenkes RI, 2010)
• Status gizi berdasarkan Indek Masa Tubuh (WHO,PGS, 1994)
• Kriteria Asupan makan ( Gibson, 2005) (ADA)
Baik :≥ 80%
Kurang : < 80%

Ahli Gizi

I Gusti Ayu Widianitri A.Md.Gz