PANGKALAN TNI AU ISWAHJUDI

RSAU dr. EFRAM HARSANA

RM.18
FORMULIR SKRINING GIZI AWAL UNTUK PERAWAT/BIDAN
(Diisi dari ruangan asal pasien masuk)
IDENTITAS PASIEN NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien : ………………………………………….....

Tanggal Lahir / Umur : …………………………… / …….. Tahun
Ruang Asal : IGD
Lenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Poliklinik
TB : …………… BB : ……………….

A. PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS

No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? O Ya (1) O Tidak (0)

Ada gangguan metabolisme : O Ya (2) O Tidak (0)

2. (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, seperti HIV/AIDS, TB, Lupus, lain – lain
sebutkan ......................................................................................................................)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan : O Ya (2) O Tidak (0)
4. Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30% O Ya (1) O Tidak (0)
TOTAL SKOR
B. PASIEN DEWASA
No Parameter Penilaian
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1. O Ya (2) O Tidak (0)
dalam 6 bulan terakhir ?
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? O Ya (1) O Tidak (0)

Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus

3. (Penyakit : DM / CVA / CKD / HT/ hemodialisa/ geriatri/ imunitas menurun/ O Ya (2) O Tidak (0)
lain-lain sebutkan.....................................................
TOTAL SKOR
C. PASIEN ANAK
No Parameter Penilaian
Apakah pasien tampak kurus?
1. O Ya (1) O Tidak (0)
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?
- berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada ATAU penilaian subyektif
2. O Ya (1) O Tidak (0)
orangtua pasien
- Untuk bayi < 1 tahun : berat tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
3. O Ya (1) O Tidak (0)
terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi ?
(Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepato, ginjal, TB paru, luka
4. bakar, trauma, rencana/pasca operasi mayor, kelainan anatomi daerah O Ya (2) O Tidak (0)
mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain-lain
sebutkan..........................................

TOTAL SKOR
*Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa/kondisi khusus akan dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien

Tanggal ………………………. Jam …………….

Perawat / Bidan

(……………………………..)
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas