PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

SKRINING GIZI ANAK

Parameter : (Adaptasi STRONG-Kids)

Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua
pasien ATAu untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :
o Diare 5 kali / hari dan atau muntah > 3 kali / hari dalam seminggu terakhir
o Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi? (pada tabel 1)
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total

Tabel 1. Daftar penyakit / keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi

o Diare kronik (lebih dari 2 minggu o Kelainan anatomi daerah mulut yang
o (tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (misal:
o (tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immunodeficiency Virus (HIV o Trauma
o (tersangka) kanker o Kelainan metabolic bawaan (Inborn
o Penyakit hati kronik error metabolism)
o Penyakit ginjal kronik o Retardasi mental
o TB paru o Keterlambatan perkembangan
o Luka bakar luas o Rencana / paska operasi mayor (misal:
o Lain-lain (berdasarkan pertimbangan laparatomi, torakotomi)
dokter) o Terpasang stoma

(bila skor 2 dan/atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
nutritionis / dietisien)

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) Ya Tidak

Jakarta,
Tanda Tangan

( )