RM. 18 REV.

02
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN No. MR :
RSUD KOLONEL ABUNDJANI NAMA:
TGL LAHIR/UMUR :
TERAKREDITASI: PARIPURNA
Jln. Kesehatan No. 20 Kel. Pematang Kandis Bangko Telp. (0746) 21459, 21118

SKRINING GIZI ANAK (STRONG kids Nutritional Risk Screening)

Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Berat Badan : Kg
Tanggal Skrining : Tinggi Badan/PB : Cm
BB/U : SD IMT/U : SD
Ahli Gizi :

1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Ya [1]
b. Tidak [0]
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi?
c. Ya [1]
d. Tidak [0]
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut
 Diare ≥ 5 kali/hari atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah
sakit (tidak termasuk melakukan puasa untuk tindakan bedah)
a. Ya [1]
b. Tidak [0]
4. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari orang tua
pasien atau untuk bayi< q tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
a. Ya [2]
b. Tidak [0]

Risiko Malnutrisi Rendah (Total Skor 0)

Sedang (Total skor 1-3)
Tinggi (Total skor 4-5)