SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (Malnutrition Screening Tool ) BAGI PERAWAT

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0

 Tidak Yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar ) 2

 Ya, Ada penurunan BB sebanyak :
a. 1 – 5 kg 1
b. 6 – 10 kg 2
c. 11 – 15 kg 3
d. > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan / kesulitan menerima makanan ?
 Tidak 0
 Ya 1

Total Skor

Bila skor ≥ 2 , Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

 NRM:
Nama:
Jeni s Kelamin:
Tanggal Lahir:
( mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SKRINING
LANJUTAN
Diagnosis Medis :

BB : kg TB : cm IMT : kg/m2 LLA : cm Tinggi Lutut : cm

Parameter
1. Skor IMT Skor
 IMT 18.5 – 22,9 =0 ( )
 IMT> 22,9 (Obesitas > 30) =1
 IMT < 18.5 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir
 BB hilang < 5% =0 ( )
 BB hilang 5 – 10% =1
 BB hilang > 10% =2
3. Skor efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( )
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari =2

Jumlah skor
keseluruhan = …
Hasil
0 : Berisiko rendah ; ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Berisiko menengah ; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan,
lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari
2 : Berisiko tinggi ; bekerja sama dengan tim dukungan gizi. Upayakan peningkatan asupan gizi
dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap
hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

Tanggal :

Tanda tangan

(Ahli Gizi Ruangan)