FORMULIR SKRINING GIZI IBU HAMIL

Nama :
Tanggal Lahir :
(untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas)

Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu
makan ? ya tidak
2 Ada Gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi
tiroid,infeksi kronis,HIV AIDS, sebutkan………………. ya tidak
3 Ada Pertambahan BB yang kurang atau lebih selama
kehamilan ya tidak
4 Nilai Hb <11 g/dl atau HCT < 30% ya tidak
Total skor ( jumlah jawaban Ya, dimana ya = 1

(untuk pasien dengan masalah ginekologi(onkologi, dll)

Parameter skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar
c. jika ya, berapa penurunan BB tersebut ?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
2 apakah asupan makan berkurang karena tiak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. ya 1

Total skor
 FORMULIR SKRINING GIZI

Nama : Tanggal :
No.RM : Ruang :
Umur JK BB BBI TB Aktivitas
th L/P kg kg cm

Parameter score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki ?
Tidak 0
Ya/Tidak Yakin 2

jika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
tidak yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan ?

Tidak 0
ya 1
Total Score
score 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
 FORMULIR SKRINING GIZI LANSIA

Nama Belakang : Nama Depan :

Jenis Kelamin : BB (kg) TB (cm) Tanggal :

Skrining
A. Apakah asupan makan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan,
gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah datau menelan ?
0 = asupan makanna sangat kurang
1 = tidak tahu
2 = asupan makana tidak berkurang
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat bdan lebih dri 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C Mobilitas (Kemampuan bergerak)
0 = terbatas ditempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur /kursi tetapi tidak bepergian keluar rumah
2 = dapat bepergian keluar rumah
D Menderita tekanan Stes psikologis atau penyakit berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = Tidak
E Gangguan Neoropsikologis
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1 Indeks massa Tubuh (IMT)
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 - < 21
2 = IMT 21 - < 23
3 = IMT ≥ 23
BILA DAT IMT TIDAK ADA GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DI ISI
F2 Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31
3 = lingkar betis ≥ 31
skor penapisan (maks 14)
skor 12-14 Normal
skor 8-11 Beresiko gizi kurang
skor 0-7 Gizi Kurang