Tgl. Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
PENYULUHAN GIZI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
PALOLO
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Mencuci tangan dan menggunakan masker?
2. Apakah Peserta penyuluhan Menjaga jarak ?
3. Apakah Petugas gizi menentukan sasaran?
4. Apakah Petugas gizi menentukan Jadwal Penyuluhan.?
5. Apakah Petugas gizi menyiapkan Materi yang akan
dibawakan ?
6. Apakah Petugas gizi menentukan metode yang akan
dibawakan.?
7. Apakah Petugas gizi memilih media. ?
8. Apakah Petugas gizi melaksanakan Penyuluhan ?
9. Apakah Petugas gizi mengevaluasi ?
10. Apakah Petugas gizi membuat dokumentasi ?
11. Apakah Mencuci tangan setelah kegiatan ?
CR : …………………………%.
Palolo,……………………..
Pelaksana / Auditor
(………………