ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

No. Dokumen : SOP/007/UP.GIZI/2017

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 13 Februari 2017
Halaman :1/2

PUSKESMAS dr. ARBA’I

TEMPEH NIP. 19660205 200212 1 006

1. PENGERTIAN Asuhan Gizi Pasien Rawat Jalan adalah serangkaian pelayanan gizi yang
berkesinambungan dimulai dari perencanaan diet, pelaksanaan konseling diet hingga
evaluasi rencana diet kepada pasien rawat jalan
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan pelayanan Gizi kepada
pasien rawat jalan agar memperoleh asupan makanan yang sesuai dengan kondisi
kesehatannya
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Tempeh No. 445/37/427.35.07/2017 tentang Pelayanan Klinis di
Puskesmas Tempeh
4. REFERENSI 1. Pedoman Auhan Gizi Terstandar, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2014
2. Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas. Kerjasama Kementerian Kesehatan RI dan
WHO Indonesia.
3. Permenkes 75 th 2014 ttg Puskesmas
5. ALAT DAN 1. Alat : Leaflet, Food Model, Timbangan Badan, Microtoa, ATK
BAHAN 2. Bahan : -
6. PROSEDUR 1. Petugas menerima Pasien yang datang ke ruang konseling gizi dengan membawa
surat rujukan dokter dari Poli Umum atau Poli KIA.
2. Petugas melakukan pencatatan data pasien dalam buku registrasi.
3. Petugas melakukan asesmen gizi dimulai dengan pengukuran antropometri pada
pasien yang belum ada data TB, BB
4. Petugas melanjutkan asesmen/pengkajian gizi berupa anamnesa, riwayat makan,
riwayat personal, membaca hasil pemeriksaan lab, dan fisik klinis ( bila ada).
5. Petugas menganalisa semua data asesmen gizi
6. Petugas menetapkan diagnosis gizi.
7. Petugas memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan konseling
8. Petugas menyiapkan dan mengisi leaflet flyer/brosur diet sesuai penyakit dan
kebutuhan gizi pasien
9. Petugas menjelaskan tujuan diet, jadwal, jenis, jumlah bahan makanan sehari
menggunakan alat peraga food model,
10. Petugas menjelaskan tentang makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan,
11. Petugas menjelaskan cara pemasakan dan lain-lain yang disesuaikan dengan pola
makan dan keinginan serta kemampuan pasien.
12. Petugas menganjurkan pasien untuk kunjungan ulang guna melakukan monitoring
dan evaluasi gizi terhadap keberhasilan intervensi
13. Petugas mencatat hasil Asuhan Gizi dengan format ADIME (Asesmen, Diagnosis,
Intervensi, Monitoring & Evaluasi) dimasukkan ke dalam rekam medik pasien
7. BAGAN ALIR
(FLOW
CHART)

8. HAL - HAL Kesesuaian diet pada pasien

YANG PERLU
DIPERHATIKA
N
9. UNIT TERKAIT 1. Poli BP,
2. Poli KIA,
3. Pustu/Polindes/Ponkesdes,
4. Rawat Inap
10. DOKUMEN 1. Rekam Medis Pasien,
TERKAIT 2. Buku Register Asuhan Gizi Rawat Jalan

11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN
Daftar No Kode : DT/007/UP.GIZI/2017
Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tanggal mulai berlaku : 13 Februari 2017
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
TEMPEH

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima Pasien datang ke ruang konseling gizi
dengan membawa surat rujukan dokter dari Poli Umum atau Poli
KIA?
2. Apakah petugas melakukan pencatatan data pasien dalam buku
registrasi.?
3. Apakah petugas melakukan asesmen gizi dimulai dengan
pengukuran antropometri pada pasien yang belum ada data TB,
BB?
4. Apakah petugas melanjutkan asesmen/pengkajian gizi berupa
anamnesa, riwayat makan, riwayat personal, membaca hasil
pemeriksaan lab, dan fisik klinis ( bila ada)?
5. Apakah petugas menganalisa semua data asesmen gizi?
6. Apakah petugas menetapkan diagnosis gizi?
7. Apakah petugas memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan
konseling ?
8. Apakah pelaksana Gizi menyiapkan dan mengisi leaflet flyer/brosur
diet sesuai penyakit dan kebutuhan gizi pasien ?
9. Apakah petugas menjelaskan tujuan diet, jadwal, jenis, jumlah
bahan makanan sehari menggunakan alat peraga food model?
10. Apakah petugas menjelaskan tentang makanan yang dianjurkan
dan tidak dianjurkan?
11. Apakah petugas menjelaskan cara pemasakan dan lain-lain yang
disesuaikan dengan pola makan dan keinginan serta kemampuan
pasien?
12. Apakah petugas menganjurkan pasien untuk kunjungan ulang?
13. Apakah petugas mencatat hasil konseling gizi dengan format
ADIME (Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring & Evaluasi)
dimasukkan ke dalam rekam medik pasien?
JUMLAH

CR : …………………………%.

Lumajang, 2017

Auditie Pelaksana / Auditor

(………………………..) (……………………..)