PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TEMPEH
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Tempeh Telp. (0334) 520450
TEMPEH-LUMAJANG

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEMPEH
NOMOR : 445/998/427.55.07/2017

TENTANG

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TEMPEH

KEPALA PUSKESMAS TEMPEH

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi

dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga
segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien
maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
di Puskesmas Tempeh maka perlu menyelenggarakan
rekam medis yang bermutu;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
Tempeh dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Kepala Puskesmas Tempeh sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut di atas
perlu menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas
Tempeh tentang isi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
296/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPEH TENTANG ISI

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TEMPEH.
Kesatu : Isi rekem medis harus dibedakan untuk pasien yang diperiksa
di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat;
Kedua : Jenis isi rekam medis yang digunakan di Puskesmas Tempeh
sebagaimana terlampir pada keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada tanggal : 03 MARET 2017

KEPALA PUSKESMAS TEMPEH

ARBA’I
NIP.19660205 200212 1 006

Salinan :
1. Yang bersangkutan
2. Arsip
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPEH
TENTANG : ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
TEMPEH
NOMOR : 445/998/427.55.07/2017
TANGGAL : 03 MARET 2017

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TEMPEH

Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 data –data yang harus

dimasukkan dalam medical record dibedakan untuk pasien yang diperiksa diunit rawat
jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut :

A.   Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan yang
memuat :
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Sedangkan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
10. dan persetujuan tindakan bila diperlukan.

B.   Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari yang memuat :
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang;
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokte rgigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
13. Dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

C.   Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang memuat :

1. Identitas pasien;
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar pasien;
4. Tanggal dan waktu;
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
8. Pengobatan dan/atau tindakan;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindaklanjut;
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;
12. Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Contoh Data –data Identitas pasien antara lain :

1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Tempat Tanggal lahir
4. Umur
5. Alamat
6. Pekerjaan
7. Pendidikan
8. Golongan darah
9. Status Pernikahan
10. Nama Orang tua
11. Nama Suami/Istri

Data – data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang
ada dalam pelayana kesehatan.

KEPALA PUSKESMAS TEMPEH

ARBA’I
NIP.19660205 200212 1 006