PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUHAMMAD SANI
Jalan SoekarnoHatta no.01. Tanjung Balai Karimun 29661
P.O. BOX 88/ TBK. Tel (62-777) 327 808 (Hunting). Fax (62-777) 327 818
E-mail : karimunhospital@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUHAMMAD SANI
NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUHAMMAD SANI

DIREKTUR RSUD MUHAMMAD SANI,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit perlu didukung dengan system pengelolaan rekam medis
yang handal dan profesional;

b. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
perlu adanya kebijakan pengelolaan Rekam Medis RSUD M Sani;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD M
Sani;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

4. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

5. Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan

Jiwa;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269

/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun2012 tentang
Akreditasi Rumah;

10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2004 tentang

Klasifikasi dan Perizinan RumahSakit;

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1410/Menkes/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem
Pelaporan Rumah SakitRevisi V;

12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007

tanggal 27 Maret 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah M Sani.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan bila di dalamnya terdapat kekeliruan

Ditetapkan di Tanjung Balai Karimun

Pada tanggal,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MUHAMMAD SANI

dr. Zulhadi,MPH.

NIP : 19760101 200502 1 005

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sani
Nomor : ........../.............. RSUD M Sani
Tanggal :

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MUHAMMAD SANI

1. Setiap dokter/ dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam
medis;
2. Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/
atau dokumen yang dibuat pada rekam medis;
3. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
4. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
5. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan dokter,
dokter gigi /tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;
6. Kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan;
7. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. persetujuan tindakan bila diperlukan;
8. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis,
 f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. ringkasan pulang (discharge summary);
9. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

10. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
m. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
n. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;
o. identitas yang menemukan pasien;
1. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis/dokter gigi spesialis
dapatdikembangkan sesuai dengan kebutuhan;

2. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3. Kajian rekam medis dilakukan bersama oleh Komite Rekam Medis, Komite Medis,
Komite Keperawatan dan Profesional Klinis pada saat pasien sedang dalam perawatan
dan pasien yang sudah pulang secara periodik;

4. Berkas rekam medis milik rumah sakit, isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam
medis adalah milik pasien dan dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien/orang
yang diberi kuasa/atas persetujuan tertulis pasien/keluarga pasien yang berhak;