BAB I

DEFENISI

A. Definisi
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen awal pasien rawat inapadalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen awal pasien rawat jalanadalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
8. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
B. Tujuan Asesmen Pasien
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien
b. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. Intervensi segera
 BAB II
RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau
pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi asesmen medis, riwayat sakit
dahulu, asesmen psikologi dan sosial ekonomi, asesmen nyeri dan asesmen gizi).
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

Adapun katagori asesmen pasien antara lain :

1. Kategori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
 ASESMEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
2. Alur Masuk Rawat Inap
Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Skrining nyeri  Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi gizi?  Asesmen Kebutuhan Rohani
]lgf  Menulis Resep / alkes
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Meminta persetujuan
Perlu ICU? masuk ICU
Tidak

DPJP Prosedur
 Melakukan penanganan lanjutan ICU
 Mengisi Form Discharge Planning

Belum Meninggal DPJP

Sembuh ? Menulis sebab kematian

Ya
DPJP
 Mengisi Form resume medis Prosedur
Selesai  Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah
Alur asesmen pasien rawat inap :
1. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah
pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil pengkajian didokumentasikan di Form
ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK dan dilaporkan ke DPJP. Pengkajian
medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada
saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan
review hasil pengkajian dokter ruangan.
2. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam,
pasien dalam keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat langsung menjalani
proses admission, sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih dari 24 jam
sebelum pasien tiba di RSUD M Sani , maka pasien harus menjalani pengkajian
ulang di IGD RSUD M Sani Karimun guna memastikan bahwa diagnosis
masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat
inap.
3. Pengkajian medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
4. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai dengan format yang ada.
5. Pengkajian medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak
admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

CS
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data pasien ke divisi yang dituju

Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Pemeriksaan fisik
Prosedur
Tindakan/
One Day Care DPJP
ya
Perlu Penunjang? Menulis surat dan
entri work order
tidak

ya Perlu Tindakan?

tidak

Perlu MRS?
tidak
ya
DPJP DPJP
Menulis resep / Kasus Bedah? Menulis surat permintaan
surat kontrol / ya MRS
rujuk balik
DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftaran
Mengentri acara operasi di Sentral
Admisi
Selesai

Alur Asesmen Rawat Jalan :

1. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di tiap Poliklinik Rawat Jalan
2. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan
pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke RSUD M Sani .
3. Pengkajian medik rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter
spesialis di unit rawat jalan RSUD M Sani atau dokter IGD jika diluar
jadwal operasional unit rawat jalan RSUD M Sani .
4. Pengkajian medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai
waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil
 anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis
dan terapi.
5. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format.
6. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari
penulisandi rekam medik.
4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Planning).

 Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi

informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d) Riwayat pengobatan,termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e) Alergi.
f) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g) Tinjauan/ulasan sistem organ
 Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes–tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
 Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
 Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan
pasien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Keluhan utama/Anamnesis
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
Kepala, mata, THT Leher, Mulut, jantung & pembuluh darah, Toraks,
paru – paru, payudara, abdomen, kulit dan sistem limfatik, tulang
belakang dan anggota tubuh, sistem saraf, Genitalia, anus dan rektum.
2) Lokalis
Inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi. Lakukan deskripsi terhadap status
lokalis.
3) Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
g. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penujang
h. Interpretasi awal
i. Kesimpulan umum
j. Prognosis

2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :

1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi,
d) Riwayat Alergi, riwayat transfusi darah
2) Kenyamanan nyeri
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam,tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari : tidak tergantung, perlu
pengawasan, ketergantungan total dan bantuan sebagian.
b) Aktifitas : mandiri, bantu sebagian, bantu total
c) Berjalan : penurunan kekuatan, paralysis, sering jatuh, hilang
keseimbangan, deformitas, riwayat patah tulang.
d) Alat ambulatory : Walker, tongkat, kursi roda.
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon, agitasi,
letargi, kooperatif.
b) Resiko jatuh : rendah, sedang dan tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia
dll
6) Eliminasi :
a) BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,ileostomy,inkontinensia.
b) BAK normal, retensi, hematuria, disuria, inkontinensia, urostomy, urin
menetes, nokturia/sering BAK malam hari, kateter, dan ukuran kateter.
7) Respon emosi : Takut, tegang/marah, sedih, menangis, senang, gelisah,
tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri, gelisah, tenang, mudah
tersinggung.
a) Respon kognitif pasien/keluarga: Menginginkan informasi penyakit yang
di derita, tindakan pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan yang
diberikan, perubahan aktifitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu,
dan perawatan setelah dirumah.
8) Kebutuhan komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran
a) Bicara : Normal, gangguan bicara
b) Bahasa sehari-hari
 c) Hambatan belajar,cara belajar yang disukai, tingkat pendidikan,
potensial kebutuhan pembelajaran.
9) Sistem social
a) Pekerjaan
b) Kondisi lingkungan rumah
c) Orang yang membantu perawatan setelah dirumah

3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST)yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005)
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini.Pengukuran dimulai dari siku hingga titik tengah proses
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat.
3) Langkah 3:adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >
5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
 5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan
usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O –
2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2SD – 3 SD : Gizi Lebih
2SD – 2 SD: Gizi baik
2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
> - 3 SD : Gizi buruk

4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1. Resiko jatuh pada pasien dewasa :
a) Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa :
Kategori Pasien dengan resiko tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi.
b) Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale
(Skala jatuh morse) sebagai berikut :

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
 Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

2) Asesmen resiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan resiko jatuh pasien anak-anak :
Kategori Pasien dengan Resiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur /brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
 Lain – lain 1

Keterbatasan daya pikir 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:

Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)

≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke IGD, Poliklink ataupun pasien rawat inap.
2. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
 a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilamangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
-?

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagaiberikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajatnyeripada pasien
yang bertujuan untukmengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
 penatalaksanaannyeriyang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x /shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
Atau
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit-1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
h) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar/bangun.
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
 Sebisa mugkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri .
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi/pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
  Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

Prosedur Asesemen nyeri :

1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Lakukan anamnesis terhadap pasien
 Riwayat penyakit sekarang :
- Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
- Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar,
tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
- Pola penjalaran / penyebaran nyeri
- Durasi dan lokasi nyeri
- Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah,
atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik.
- Faktor yang memperberat dan memperingan
- Kronisitas
- Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons terapi
- Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
- Penggunaan alat bantu
- Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living)
- Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur
yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan
sindrom kauda ekuina.
 Riwayat pembedahan/ penyakit/ penyakit terdahulu
 Riwayat psiko-sosial
- Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika
- Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
- Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri.
- Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi
menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya.
- Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan
program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan
masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
- Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien /
keluarga.
 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda
berat, membungkuk atau memutar; merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan
dengan nyeri punggung.
 Obat-obatan dan alergi
- Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi
menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan
36% mengkonsumsi vitamin)
- Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas, dan efek
samping.
- Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan
efek samping kognitif dan fisik.
 Riwayat keluarga
- Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
 Asesmen sistem organ yang komprehensif
- Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, neurologi,
reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal.
- Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam,
dan sebagainya.
6. Lakukan asesmen nyeri menggunakan skala yang sesuai.
a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan.

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakannya dan
dilambangkan dengan angka 0-10.
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale

b. Asesmen nyeri menggunakanWong Baker FACES Pain Scale
Indikasi : pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka (dewasa dan anak > 3 tahun).
Instruksi : pasien diminta untuk menunjukkan/ memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
0-1 = sangat bahagia karena tidak merasakan nyeri sama sekali
2-3 = sedikit nyeri
4-5 = cukup nyeri
6-7 = lumayan nyeri
8-9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Wong Baker Faces Pain Scale

c. Asesmen nyeri menggunakanComfort Scale
Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/
ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scala Wong
Baker Faces Pain Scale.

Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan total
skor 9-45.
7. Pada pasien Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
8. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
  Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
 Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
 Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
9. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri
neuropatik).
10. Lakukan Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
 Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
 Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
 Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat
operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
 Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot,
fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
b. Status Mental
 Nilai orientasi pasien
 Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.
 Nilai kemampuan kognitif
 Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada
harapan, atau cemas.
c. Pemeriksaan Sendi
 Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
 Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan
gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
 Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya
limitasi gerak, raut wajah meringis.
 d. Pemeriksaan Motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini.
Derajat Definisi
Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan
5
tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi
2
tidak mampu melawan gravitasi
Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak
1
menghasilkan pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

e. Pemeriksaan Sensorik
Lakukan pemeriksaan sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum- pin prick), getaran, dan
suhu.
f. Pemeriksaan Neurologis lainnya
 Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah
atau servikal dan sakit kepala
 Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan
klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
 Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi
upper motor neuron)
 Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-
tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg
modifikasi).
g. Pemeriksaan Khusus
Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak
ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini
ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.
Kelima tanda ini adalah:
 Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
 Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
 Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
 Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri.
  Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat gerakan
yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi)
11. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)
 Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien
 Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena
 Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan
dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat.
 Membantu menegakkan diagnosis
 Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons
terhadap terapi
 Indikasi: kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli-neuropati, radikulopati.

12. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif

 Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
 Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan
 Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
 Pemeriksaan sensasi persepsi
13. Pemeriksaan Radiologi
a. Indikasi
 Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang
 pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular.
 Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi.
 Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
 Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi
 Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma)
 MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus,
stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi
tulang belakang, infeksi)
 CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal.
 Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan
metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang
kecil/minimal, keganasan primer, metastasis tulang).
14. Asesmen psikologi
 Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.
 Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
 Nilai adanya dukungan sosial, interaksi social

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas,
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Tekanan darah nadi, suhu,
3) Persyarafan
a) GCS
b) Kesadaran,
c) ICP
d) konjungtiva,
e) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
 b) Ngt
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Integumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

e. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan

f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
 b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah :
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Dehidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, bunyi
jantung: regular, kecepatan.
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

g. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga

2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan
h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
rangsang nyeri
Tidak merespons 1
Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3

Suara yang tidak dapat di Merintih, mengerang 2

mengerti (erangan ,
 teriakan) Tidak merespons 1

Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5

sentuhan

Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw) dari 4

dari rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi[phe abnormal Fleksi abnormal anggota gerak 3

anggota gerak terhadap terhadap rangsang nyeri
rangsang nyeri

Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal anggota gerak 2

anggota gerak terhadap terhadap rangsang nyeri
rangsang nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan

 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat
i. Perawat anak dan neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan
anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal di rawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik
j. Perawatan kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis
ICU, pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
 e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse
k. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
 b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang.
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan? reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) Spiritual
 13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu
harus diukur setiap 2 jam. Suhu yang melebihi 38 0C pasca pembedahan
hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama
24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam.
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia.
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,dower
Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi dan tindakan apa yang sudah dilakukan.
Kesimpulan
Pengkajian medis terdiri dari :
1. Pasien baru Pengkajian awal medis
2. Pasien lama Pengkajian Ulang (reassessment dengan format SOAP):
a. Pasien rawat inap di lakukan setiap hari, termasuk hari libur, sabtu dan
minggu.
b. Pasien rawat jalan dilakukan setiap kunjungan.
3. Pasien yang akan dilakukan tindakan dan mendapat sedasi: dilakukan
pengkajian pra sedasi. (Pasien baru : Pengkajian awal medis, Pasien lama :
SOAP dicatatan terintegrasi)
4. Dalam pengkajian awal medis dibuat rencana tatalaksana pasien.
5. Pengkajian awal keperawatan yang dibuat perawat di cek hasilnya oleh dokter :
risiko jatuh, skrining nyeri, risiko nutrisi, status fungsional, kebutuhan edukasi,
discharge planning, apakah membutuhkan pengkajian lanjut atau tidak agar
perawatan pasien benar-benar terintegrasi.
6. Cek penilaian ulang risiko jatuh, nyeri, status fungsional, atau nutrisi sesuai
kondisi pasien.
7. Form permintaan laboratorium, PA, dan radiologi : identitas pasien (nama
lengkap dan tgl lahir) serta kondisi klinis pasien harus dituliskan.

BAB IV
DOKUMENTASI

D. DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
2. Asesmen Awal Keperawatan
3. Asesmen awal medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan
klinis dan direkam dicatatan medik pasien.
 KATA PENGANTAR

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau
pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat
sakit dahulu), asesmen psikologi dan sosio ekonomi, asesmen gizi, asesmen nyeri,
asesmen keperawatan asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka
akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti
dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang
diberikan oleh tenaga kesehatan.
Sehubungan dengan hal tersebut maka tujuan disusun Panduan Asesmen ini
adalah:
1. Pengumpulan data yang komperhensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
2. Identifikasi kondisi yang mengancam jiwa.
3. Intervensi segera.
4. Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer.
Apabila dalam pelaksanaan Panduan Asesmen ini terdapat hal yang perlu
ditambahkan ataupun dikurangkan, maka perlu revisi. Untuk itu diharapkan kritik
dan saran guna perbaikan Panduan ini demi terciptanya Panduan pelayanan yang
lebih baik.

Tanjung Balai Karimun, Mei 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Muhammad Sani

dr. Zulhadi,MPH.
NIP : 19760101 200502 1 005