Format CP Kop Baru Benar Print

Tindakan :
BELLY'S PALSY
Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 5 Hari

Pengesahaan oleh Komite
Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Bell's palsy
medis
Keadaan umum, pengkajian TTV

Asessmen awal A,B,C,D
Keperawatan
Riwayat penyakit sebelumnya
HT,DM
Riwayat alergi, skrining gizi,

risiko jatuh, ADL, Status
Hemodinamik kelemahan,
komunikasi verbal.
2. Laboratorium
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab

Keperawatan
Anamnesis riwayat gizi : asupan

makanan, pola makan, diet saat
c. Asesmen Gizi ini, dll
biokimia : laboratorium HB, gula

darah, natrium
antropometri : BB,TB,LLA
Fisik klinis terkait gizi

d. Asesmen Telaah resep
Farmasi
Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagnosis NI.5.1 (protein)

Gizi NC.2.2 (HB, natrium)
NI 2.9
Penjelasan penyakit &

7. Discharge komplikasi,
Planning penjelasaan untuk mata di tutup
dengan kasa / kain jika ingin
tidur.
penjelasan pemakaian obat

dirumah
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & kon- Konseling gizi menggunakan

Leaflet TKTP
seling gizi
Suport keluarga dan pasien
c. Edukasi mobilisasi aktif dan pasif
Keperawatan Ciptakan ketenangan
Suport Koping keluarga
d. Edukasi Informasi Obat

Farmasi
Konseling
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
9. Terapi Medika Mentosa
a. Cairan
infus
b. Obat Oral/ inj Prednisolone /
methyprednisolone ( dosis
disesuaikan)
10. Tata Laksana / intervensi ( TLI )
a. TLI medis
b. TLI keperawatan
Diit tinggi kalori tinggi protein
c. TLI Gizi diberikan terhadap
bentuk lunak/ biasa
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP

11. Monitoring dan Evaluasi
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi Monitoring asupan makanan
Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik Klinis terkait gizi

d. Farmasi Monitoring interaksi obat
Monitoring Efek samping obat
Pemantauan Terapi Obat

12. Mobilisasi / Rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcome /Hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi status gizi normal/ membaik

perbaikan kontur wajah
d. Farmasi kebentuk normal
Umum
14. Kriteria
Khusus
15. Rencana pulang / Resume Medis dan Keperawatan

Edukasi Lanjutan
Kontrol 1 minggu sekali di poli
Paralisis nervus VII
VARIAN
Stroke
DISAHKAN DI BENGKULU, TANGGAL

KETUA KOMITE MEDIK DIREKTUR
RSUD HARAPAN DAN DOA RSUD HARAPAN DAN DOA
dr. Mirton, Sp.B dr. Lista Cerlyviera, MM

Nip. 19851019 201101 1 003 Nip. 196907041999032003
Keterangan :
Yang harus dilakukan

Tindakan :
Perkiraan Rawat : 5 Hari
KETERANGAN
dr. Igd
Dilanjutkan dengan asesment

bio-psiko-sosial, spiritual dan
budaya
varian
Dilakukan dalam 3 shift, 14

kebutuhan dasar tetap
dilaksanakan sesuai kondisi
pasien
dilanjutkan dengan intervensi

farmasi yang sesuai hasil telaah
dan rekomendasi obat
Program pendidikan pasien dan

keluarga
Pengisian formulir informasi
dan edukasi terintegrasi oleh
pasien dan atau keluarga
Hindari paparan udara yang

terlalu dingin
Apabila mata sulit menutup

cegah dengan pemberian tetes
mata
Pemilihan dan jumlah obat

disesuaikan dengan indikasi
Sesuai dengan hasil monitoring
menyusun data interaksi obat

obat
Pasien membawa resume

Perawatan / Surat Rujukan /
Surat Kontrol / Home care saat
pulang
Pasien membawa resume
Surat Kontrol / Home care saat
pulang

DIREKTUR
RSUD HARAPAN DAN DOA
dr. Lista Cerlyviera, MM

Nip. 196907041999032003
Tindakan :
MENINGITIS

Pengesahaan oleh Komite Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Meningitis dr. Igd
medis
Asessmen awal Kaji tingkat kesadaran
Keperawatan Riwayat kejang
Dilanjutkan dengan
Demam
asesmen bio-psiko-sosial,
TTV
spiritual dan budaya
Kaku kuduk
Tanda brudrinski
Darah rutin
2. Laboratorium golongan darah
HbsAg, Anti HCV
3. Radiolog / CT Scan kepala dengan tanpa kontras

Imaging EKG
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift,
Keperawatan 14 kebutuhan dasar
Anamnesis riwayat gizi : asupan tetap dilaksanakan
makanan, pola makan, diet saat ini,
c. Asesmen Gizi dll
darah, natrium
antropometri : BB, TB, LLA
d. Asesmen Telaah resep dilanjutkan dengan
Farmasi Rekonsiliasi obat intervensi farmasi yang
6. Diagnosis sesuai hasil telaah dan
a. Diagnosis
Medis yang dijumpai setiap
hari.Dibuat oleh perawat
b. Diagnosis Ketidakefektifan perfusi jaringan otak penanggung jawab,
Keperawatan hambatan aliran darah ke otak sesuai dengan NANDA.int
NI 2.9
7. Discharge Penjelasan penyakit & komplikasi
Planning Penjelasan tindakan emergensi bila
Program pendidikan
kejang
pasien dan keluarga
Penjelasan pemakaian obat di rumah
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi Leaflet TKTP informasi dan edukasi
c. Edukasi edukasi keluarga cara perawatan terintegrasi oleh pasien
Keperawatan dan atau keluarga
pemakaian antibiotik dan
d. Edukasi Informasi Obat injeksi
Farmasi Konseling pemakaian antipiritek
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terintegrasi
a. Cairan infus RL atau KAEN IB/8 jam
Antibiotika injeksi (atas indikasi
b. Obat Oral/ inj sesuai etiologi) Pemilihan dan jumlah
Kortikosteroid ( dosis disesuaikan) obat di sesuaikan dengan
antipiretik (dosis disesuaikan), indikasi
antipiretik(dosis disesuaikan),
Mukolitik (dosis disesuaikan) bila
perlu
a. TLI medis Lumbal Pungsi (LP)
Oksigen
b. TLI keperawatan Monitor TTV
Monitor adanya keluhan pusing/
catat perubahan pasien dalam
Mengacu pada NIC
berespon terhadap stimulus
Posisikan tinggi kepala 30' atau selisih

bentuk lunak/biasa
Sesuai dengan hasil
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Kesadaran
Fungsi sensorik dan motorik kronial Mengacu pada NOC

Tekanan Intrakranial
Nyeri kepala
c.Gizi Monitoring asupan makanan
Monitoring Biokimia
menyusun data interaksi
Monitoring interaksi obat obat
d. Farmasi Monitoring Efek samping obat
dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcome / |Hasil
a. Medis
b. Keperawatan Tanda Vital dalam batas normal

Mengacu pada Noc
Indek Output Seimbang
Dilakukan dalm 3 shift
Integritas Kulit Perianal Baik
c. Gizi status gizi normal / membaik
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi meningkatkan kualitas
Obat rasional hidup pasien
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
perawatan / Surat
15. Rencana pulang/ Resume Medis dan keperawatan
Rujukan / Surat
Edukasi lanjutan Kontrol 1minggu pasca pulang RS
Kontrol / Homecare saat
Ensefalitis
VARIAN
Meningo encefalitis
KETUA
SMF SARAF
dr. Sri Yani, Sp.N

19850517 201001 2 016
Keterangan :

Tindakan :
LOW BACK PAIN

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Hari Rawat KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Low Back Pain dr. Igd
medis
Asessmen awal Identitas Pasien
Keperawatan Keadaan Umum
Tanda Vital Dilanjutkan dengan
Riwayat Pekerjaan asesmen bio-psiko-sosial,
Antropometri spritual dan budaya
Riwayat Penyakit dahulu dan
Penyakit sekarang
Keluhan utama
2. Laboratorium Darah Lengkap, LED
Urinalisa,
Kolesterol Total, HDL, LDL,
Trigliserid, Asam Urat, Glukosa
darah sewaktu(atas indikasi) varian
3. Radiolog / Rontgen Lumbal, Pelvis,
Imaging Sakrum
4. Konsultasi Konsul Saraf
Konsul IPD (atas indikasi)
Konsul Bedah (atas indikasi)
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis kebutuhan dasar tetap
b. Asesmen Perawat penanggung jawab dilaksanakan sesuai
Keperawatan kondisi pasien
c. Asesmen Gizi ini,dll
darah, natrium
antropometri : BB, TB,LLA
Fisik klinis terkait gizi intervensi farmasi yang
d. Asesmen Telaah resep sesuai hasil telaah
Farmasi Rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Nyeri Akut / kronis Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari.
Keperawatan Gangguan Mobilitas fisik
Dibuat oleh perawat
Pola Napas tidak efektif
penanggung jawab, sesuai
Defisit perawatan diri dengan NANDA.Int
NC.3.3.1
NI 2.9
NB.2.2
7. Discharge
Planning
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & kon- Konseling gizi menggunakan leaflet
seling gizi TKTP
Mengurangi berat badan bila BMI
c. Edukasi berlebih
Keperawatan
Menggunakan sepatu rata (bukan
hak tinggi) dengan sol sepatu yang Pengisian formulir
nyaman dan empuk informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien dan
Hindari pergerakan yang atau keluarga
mendadak atau tekanan berlebih
Kurangi stress, tekanan pikiran
dan anksietas
Postur
Penggunaan obat
Antikonmisah (tegang
d. Edukasi Informasi Obat syaraf / penenang)
Farmasi Penggunaan Analgesik (jika
Konseling nyeri)
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan infus RL /8 jam
b. Obat Oral/ inj Ketorolac (dosis disesuaikan)
Tramadol (atas indikasi)
Diazepam
disesuaikan dengan
indikasi
disesuaikan dengan
indikasi
Na. Diklofenak (dosis di sesuaikan)
Ketoprofen (Atas Indikasi)
Amitriptilin
Terapi Untuk Faktor Risiko
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Manajemen Nyeri
Melakukan tehnik ambulasi
Monitoring pernapasan Mengacu pada NIC
Mengajarkan pasien melakukan
aktifitas secara mandiri
bentuk lunak/ biasa
Sesuai dengan hasil
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitoring / observaasi nyeri
Monitoring rentang gerak
Monitoring tanda vital setelah Mengacu pada NOC
beraktifitas
Monitoring aktifitas
Monitoring Biokimia

Menyusun data interaksi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat obat
dilanjutkan dengan
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis KU, Nadi, TD stabil
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tersedia
Keluarga Paham kondisi pasien
Nyeri terkontrol
Status Neurologis terpantau
b. Keperawatan Dx1 Mampu mengontrol nyeri
mengatakan nyeri berkurang
mampu mengenali nyeri
tidak adanya gangguan tidur
Dx2 Klien meningkat dalam
aktifitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Mengacu pada NOC
Memverbalisasikan perasaan Dilakukan dalam 3 shift
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
memperagakan penggunaan alat
bantu
Dx3 tanda-tanda vital dalam
rentang normal
Dx4 mampu melakukan aktifitas
secara mandiri
d. Farmasi Terapi Obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
Obat Rasional hidup pasien
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus Pasien membawa Resume
15. Rencana pulang / Resume Medis dan Keperawatan Perawatan/ Surat
edukasi lanjutan Surat Pengantar Kontrol Rujukan/ Surat Kontrol /
VARIAN Homecare saat pulang
KETUA
SMF SARAF
dr. Sri Yani, Sp.N

19850517 201001 2 016
Keterangan :

Tindakan :
STROKE NON HEMORAGIK

Pengesahaan oleh Komite Medik
:
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Stroke Non Hemoragik dr. Igd
medis
Asessmen awal Keadaan umum, pengkajian TTV ABCD
Keperawatan Riwayat penyakit sebelumnya HT,DM
Dilanjutkan dengan asesmen bio-
Riwayat alergi, skrining gizi, risiko jatuh, psiko-sosial, spiritual dan budaya
ADL, status Hemodinamik kelemahan,
komunikasi verbal
2. Laboratorium Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit
Ureum, Kreatinin, GDS, elektrolit
Analisa gas darah (Atas Indikasi Sesak
Nafas)
GDP, GD2JPP, Profil Lipid, Asam urat varian
3. Radiolog / Fototoraks
Imaging EKG
Brain CT scan/ MRI
TCD
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis Dilakukan dalam 3 shift, 14
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab kebutuhan dasar tetap
Keperawatan dilaksanakan sesuai kondisi
Anamnesis riwayat gizi : asupan pasien
c. Asesmen Gizi makanan,pola makan,diet saat ini,dll
biokimia:laboratorium HB,gula darah,
natrium,kalium
antropometri:BB,TB,LLA
Fisik klinis terkait gizi :sadar,pelo, dispnea,
bradikardia,
takikardia,asites,muntah,kesulitan
menelan,salva berlebihan,edema,tekanan
darah
d. Asesmen Telaah resep farmasi yang
Farmasi sesuai hasil telaah dan
Rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Risiko perfusi jaringan serebrol tidak efektif Masalah keperawatan yang
Keperawatan Gangguan mobilitas fisik dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
Defisit perawatan diri perawat penanggung jawab.
nyeri akut Sesuai dengan NANDA. Int
Gangguan komunikasi verbal
c. Diagnosis NI.1.2
Gizi NI.3.1
NI 5.10.2 (natrium)
NC.3.1
NC.3.3
NC.1.1
NB.1.7
NB.2.3
Menjelaskan cara perawatan dirumah dan
menjalani aktivitas harian dengan gejala sisa
7. Discharge yang ada
keluarga
Planning Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan kondisi pasien
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi diet stroke
Suport keluarga dan pasien mobilisasi aktif
Pengisian formulir informasi dan
c. Edukasi dan pasif
edukasi terintegrasi oleh pasien
Keperawatan ciptakan ketenangan
dan atau keluarga
Suport koping individual
d. Edukasi Informasi Obat penggunaan antikoagukin
Farmasi Konseling Obat penggunaan antihipertensi
penggunaan antikomualsan
Pengisian Formulir
informasi dan
a. Obat Oral/inj Citicholin 2x1000 mg (IV)
Anti Hipertensi CCB ARB, diuretik (IV)
Diazepam injeksi
Fenintoin Injeksi
Aspirin Dosis 235 mg dalam 24-48 jam (bila
onset<48 jam)
Aspirin 2 x 80mg (bila tidak ada kontra Pemilihan dan jumlah obat
indikasi) disesuaikan dengan indikasi
dan/atau tiklopidin, clopidogrel, dipiridamol,
cilostazol, plasmin (pengganti atau
bersamaan dengan aspilet)
Citicolin 2 x 1000 mg (PO) (lanjutan setelah

pemberian injeksi)
b. Cairan Infus Asering 12 jam/ kolf
Manitol 0,25 - 0,50 g/kgBB
10. Tata Laksana / intervensi
( TLI )
Tindakan Bedah,
oksigen 2-12 1/menit
a. TLI medis NGT
Kateter
b. TLI keperawatan Monitor Neurologis
Manajemen peningkatan tekanan
introkroniat dan pemantauan tekanan
introkronial
dukungan mobilisasi dan latihan rentang
gerak
dukungan perawatan diri Mengacu pada NIC
manajemen nyeri
promosi, komunikasi efektif
kolaborasi pemberian obat oral dan intravena
kolaborasi : pemasangan cateter dan NGT

c. TLI Gizi pemberian nutrisi bertahap :
cair jernih/cair kental pada fase akut 24-48
jam
bentuk saring,lunak,atau biasa sesuai
dengan keadaan pasien (disfagia/tidak)
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitor status kardiovaskuler
monitoring TTV
Monitoring mobilisasi dan rentang gerak
monitor perawatan secara mandiri
menitor dan menganalisis nyeri berkaitan Mengacu pada NOC

dengan kerusakan jaringan atau fungssional
monitor peningkatan kemampuan
berkomunikasi
monitor balance cairan
monitor status pernapasan
Monitoring asupan makanan
c.Gizi Monitoring Biokimia
Monitoring interaksi obat menyusun data interaksi obat
Pemantauan Terapi Obat farmasi
a. Medis Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis : Penguatan kekuatan otot,
aktivity Daily Living
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Keluhan Tidak ada progresivitas gejala
Pemeriksaan Klinis Keadaan fisik umum
stabil
b. Keperawatan TD dalam batas normal
Tidak ada tanda peningkatan TTV yang
ditandai tidak ada nyeri kepala, mual dan
muntah Mengacu pada NOC Dilakukan
peningkatan kemampuan komunikasi dalam 3 shift
pasien terlihat nyaman tidak nyeri (nyeri
terkontrol)
ALD terpenuhi
c. Gizi BB/u normal
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana pulang Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
edukasi lanjutan Surat pengantar kontrol Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
kontrol faktor resiko Kontrol/ Homecare saat pulang
VARIAN

KETUA
SMF SARAF
dr. Sri Yani, Sp.N

19850517 201001 2 016
Keterangan :

Tindakan :
EPILEPSI
Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : Hari

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Epilepsi dr. Igd
medis
Asessmen awal Kondisi umum
Keperawatan Tingkat kesadaran
Riwayat penyakit
Tanda-tanda vital Dilanjutkan dengan asesmen bio-
Status fungsional psiko-sosial, spiritual dan budaya
Battle Index : Resiko jatuh
kebutuhan edukasi dan budaya
Riwayat psikososial
2. Laboratorium Darah Lengkap
Elektrolit
Fungsi Hati (SGOT,SGPT)
GDS
Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin) varian
3. Radiolog / EEG
Imaging CT Scan
MRI, PETS
4. Konsultasi Sp. A
Sp. An
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Keperawatan
dilaksanakan sesuai kondisi pasien
biokimia : keton urin, darah
antropometri: BB, TB, LLA
Fisik klinis terkait gizi: tekanan
darah, dipsnea
d. Asesmen Telaah Resep farmasi yang sesuai hasil
Farmasi Rekonsiliasi obat telaah dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Hipertermi
Keperawatan Masalah keperawatan yang
Gangguan pola nafas tidak efektif dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
Resiko cidera perawat penanggung jawab. Sesuai
Resiko ketidakefektifan perfusi dengan NANDA. Int
jaringan serebral
c. Diagnosis NI.5.1 (lemak)
Gizi NI.5.4 (karbohid, protein)

Planning Edukasi orang tua untuk Program pendidikan pasien dan
penangganan kejang di rumah keluarga
Penjelasan pemakaian obat di
rumah
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & konseling konseling gizi menggunakan
gizi leaflet diet ketogenik
c. Edukasi Hand hygine
Keperawatan Menjaga kebersihan makanan dan Pengisian formulir informasi dan
peralatan makanan edukasi terintegrasi oleh pasien
Menciptakan lingkungan yang dan atau keluarga
aman
d. Edukasi Informasi Obat penggunaan obat kejang
Farmasi Konseling obat penggunaan obat penenang
Pengisian Formulir
informasi&edukasi
terintegrasi
a. Cairan
infus
b. Obat Oral/ inj
Anti KonvulsanLini I Fenobarbital
4-6mg / Kg / hari dibagi 2 dosis Pemilihan dan jumlah obat
Fenitoin 5 -7 mg / kg / hari dibagi disesuaikan dengan indikasi
2 dosis Asam
Valproate 15 -40mg / kg / hari
dibagi 2 dosis
Karbamazepin 10-30mg / kb / hari
di bagi 2 - 3 dosis
10. Tata Laksana / intervensi
( TLI )
a. TLI medis pasang IVFD
b. TLI keperawatan Manajemen hipertermi (demam)
Manajemen Respiratory
Manajemen Sirculation
Mengacu pada NIC
Pemenuhan Adl
Kolaborasi pemasangan infus
Kolaborasi pemberian obat
c. TLI Gizi makanan lunak / biasa
perbandingan lemak dan non
lemak 3:1
a. Dokter DPJP Jalan
b. Keperawatan Monitoring tanda-tanda vital
Monitor adanya tanda-tanda
hipoksia
Mengacu pada NOC
Monitor status respiratory
Identifikasi faktor lingkungan
resiko terjadinya cidera
Monitoring Biokimia

d. Farmasi Monitoring interaksi obat menyusun data interaksi obat
Monitoring Efek samping obat dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi Obat farmasi sesuai hasil monitoring
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
Tidak terjadi pemanjangan hari
a. Medis perawatan
Pasien pulih dari kondisi post
kejang tanpa mengalami
komplikasi
Tanda-tanda vital dalam batas
b. Keperawatan normal
Tidak ada tanda-tanda terjadinya
Mengacu pada NOC Dilakukan
gagal nafas
dalam 3 shift
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak terjadi cidera fisik pasien
dalam kondisi aman
c. Gizi pasien mematuhi diet
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
Pasien membawa Resume
15. Rencana pulang/ Kontrol Poli Klinik
Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
edukasi lanjutan Resume Medis dan Keperawatan
Kontrol/ Homecare saat pulang
VARIAN
KETUA
SMF SARAF
dr. Sri Yani, Sp.N

19850517 201001 2 016
Keterangan :

Tindakan :
VERTIGO

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Vertigo dr. Igd
medis
Asessmen awal Keluhan Utama
Keperawatan Kesehatan
TTV
Riwayat Alergi
Skrining gizi Dilanjutkan dengan asesmen
Nyeri status fungsional bio-psiko-sosial, spiritual dan
bartel Index budaya
Resiko jatuh
resiko decubitu
Kebutuhan edukasi
Budaya
2. Laboratorium Darah Rutin
Glukosa darah sewaktu
varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab dilaksanakan sesuai kondisi
Keperawatan pasien
darah, natrium
Fisik klinis terkait gizi dilanjutkan dengan intervensi
d. Asesmen Telaah resep farmasi yang sesuai hasil telaah
Farmasi Rekonsiliasi obat dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Nyeri Akut Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
Keperawatan Resiko devisit nutrisi
perawat penanggung jawab,
Gangguan Mobilitas fisik
sesuai dengan NANDA.Int
NI 2.9
7. Discharge Penjelasan Penyakit& komplikasi

Planning Gizi dan Imunisasi
keluarga
rumah
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi Leaflet TKTP
c. Edukasi Manajemen Nyeri
Keperawatan Posisi dan Latihan fisik
Aktivitas pemenuhan kegiatan
harian
Pola hidup sehat
Minum obat teratur
dan atau keluarga
Mengenal tanda dan bahaya jatuh
Tindakan pencegahan resiko jatuh

d. Edukasi Informasi Obat penggunaan obat nyeri
Farmasi penggunaan obat mual/
Konseling antiemetik
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan infus RL/ NaCl 0,9% /8jam Pemilihan dan jumlah obat
b. Obat Oral / inj Dimenhidrinat disesuaikan dengan indikasi
Flunarisin 3x5-10mg/hari
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Manajemen nyeri
Mengacu pada NIC
Manajemen nutrisi Mengacu pada NIC
Manajemen Nyeri
Bentuk lunak / biasa

a. Dokter DPJP
Monitoring penurunan skala nyeri
b. Keperawatan ps
Ajarkan teknik relaxsasi, nafas
dalam
monitor implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
Monitoring TTV
Kolaborasi pemberian analgetik
Mengacu pada NOC
Evaluasi efektivitas analgetic, tanda
dan gejalan (efek samping) serta
riwayat alergi
Pantau BB
Kaji kebiasaan makanan dan
adanya alergi makanan
berikan makanan sedikit tapi
sering
monitor mual muntah
Monitoring Biokimia

Pemantauan Terapi Obat farmasi yang sesuai
a. Medis
Monitor kondisi kelemahan ,
ketidaknyamanan yang dialami
b. Keperawatan pasien
Monitor kemampuan mobilitas
ajarkan pasien bagaimana
perubahaan posisi dan berikan
bantuan jika perlu
latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan adl secara maandiri
sesuai kemampuan
berikan alat bantu jika klien
membutuhkan
c. Fisioterapi
a. Medis Keluhan Berkurang
b. Keperawatan Nyeri berkurang

Tidak ada penurunan BB yang
berarti
dalam 3 shift
Terpenuhnya kebutuhan sehari-
hari
d. Farmasi Terapi obat yang sesuai indikasi meningkatkan kualitas hidup
Obat rasional pasien
14. Kriteria Umum
15. Rencana pulang/ Resume Medis dan Keperawatan Perawatan/ Surat Rujukan/
edukasi lanjutan Kontrol Poli Klinik Surat Kontrol/ Homecare saat
VARIAN pulang
KETUA
SMF SARAF
dr. Sri Yani, Sp.N

19850517 201001 2 016
Keterangan :

Tindakan :
SOFT TISSUE TUMOR

Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Soft Tissue Tumor dr. Igd
medis
Asessmen awal Dilanjutkan dengan

asesmen bio-psiko-sosial,
keperawatan spiritual dan budaya
BT / CT atau PT / APTT
Ureum/ 15 reatinine darah (atas
indikasi)
SGOT/SGPT (atas indikasi)

Glukosa darah sewaktu (atas
indikasi) varian
3. Radiolog / Rontgen Thorax
Imaging
EKG
4. Konsultasi
Konsul Anestesi
Konsul IPD / anak (atas indikasi)
Konsul Bedah (atas indikasi)

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Keperawatan pasien
c. Asesmen Gizi dll
biokimia : keton urin, darah

darah,dipsnea
dilanjutkan dengan
d. Asesmen Telaah resep intervensi farmasi yang
Farmasi sesuai hasil telaah dan
Rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
Gizi NC.2.2 (HB)
NI 2.9
Menjelaskan mengenai
7. Discharge kemungkinan diagnosis
Planning
Penjelasan kemungkinan
komplikasinya Program pendidikan pasien
dan keluarga
Mobilisasi dini dan bertahap
Penjelasan mengenai rencana
pengobatan
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & konseling

konseling gizi menggunakan leaflet
gizi TKTP
c. Edukasi
Keperawatan
penggunaan antibiotik yang
d. Edukasi Informasi Obat tepat
Farmasi
Konseling obat penggunaan AINS
Pengisian Formu-
lir informasi dan

a. Cairan RL atau NaCl 0,9% / 8 jam
infus
b. Obat Oral/ inj ProfilasksisSeftriakson 1x1gr
InjSeftriakson 2x1 gr Pemilihan dan jumlah obat

Inj Ketorolac 3x30 mg
Inj Ranitidin 2x50 mg
Cefadroxyl 2x500mg (obat pulang)

Asam mefenamat 3x500 mg (obat
pulang)
a. TLI medis Tindakan Bedah
Eksisi
b. TLI keperawat-
an
c. TLI Gizi diberikan bertahap
6jam post ops
bentuk makanan cair
lunak
Sesuai dengan hasil

a. Dokter DPJP
b. Keperawatan

Monitoring Biokimia

Monitoring Efek samping obat menyusun data interaksi
obat dilanjutkan intervensi
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi

tersedia
Keluarga paham kondisi pasien
Nyeri terkontrol
b. Keperawatan
d. Farmasi Terapi obat sesuai Indikasi

meningkatkan kualitas
Umum
14. Kriteria
Pulang Khusus
Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume

15. Rencana pulang /
Perawatan/ Surat Rujukan/
Edukasi Lanjutan
Surat Pengantar Kontrol Surat Kontrol/ Homecare
saat pulang
VARIAN

Nip. 19851019 201101 1 003 Nip.196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
BENIGN FROSTAT HIPERTOFI
Tanggal Verifikasi dan Pengesahaan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 3 Hari

oleh Komite Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Benign Prostat Hipertrofi dr. Igd
medis
Asessmen awal Dilanjutkan dengan asesmen bio-

keperawatan psiko-sosial, spiritual dan budaya
BT/CT atau PT/APTT
Ureum/ 17reatininedarah (atas indikasi)
SGOT/SGPT( atas indikasi)
Glukosa darah sewaktu (atas indikasi)
Urinalisa varian
3. Radiolog / Rontgen Thorax PA

Imaging
BNO-IVP
EKG
Prostat Spesifik Antigen
4. Konsultasi
Konsul Anestesi
Konsul IPD/Anak (Atas Indikasi)

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Dilakukan dalm 3 shift, 14
Keperawatan
pasien

c. Asesmen Gizi makanan, pola makan, diet saat ini,dll
biokimia : Laboratorium HB, gula darah
antropometri : BB, TB. LLA
d. Asesmen Telaah resep dilanjutkan dengan intervensi

Farmasi farmasi yang sesuai hasil telaah
Rekonsiliasi obat dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagnosis NI.5.1 (Protein)
Gizi NC.2.2 (HB)
Menjelaskan mengenai kemungkinan
7. Discharge diagnosis
Planning
Penjelasan kemungkinan komplikasinya Program pendidikan pasien dan
keluarga
pengobatan
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & kon-

Konseling gizi menggunakan Leaflet TKTP
seling gizi
c. Edukasi
Keperawatan
Penggunaan antibiotik harus
d. Edukasi Informasi obat dihabiskan
Farmasi
penggunaan ketorolac pada saat
Konseling obat terdapat simtomatik
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan RL atau NaCl 0,9% / 8 jam

infus
b. Obat Oral/ inj
ProfilaksisSeftriakson 1x1 gr
Inj Seftriakson 2x1 gr
Pemilihan dan Jumlah obat

Finasteride (sesuai indikasi)
Cefadroxyl 2x500 mg (obat pulang)
Asam Mefenamat 3x500 mg (Obat

pulang)
a. TLI medis Open prostatectomy/ TUVP
Lepas Cystotomy drain
Lepas kateteruretna
b. TLI keperawatan
Diit tinggi kalori tinggi protein diberikan
c. TLI Gizi bertahap
6 jam post ops

bentuk makanan cair
lunak
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan

Monitoring Biokimia
d. Farmasi Monitoring Efek samping obat farmasi yang sesuai hasil
Pemantauan Terapi Obat monitoring
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
Hasil pemeriksaan penunjang Tersedia
Nyeri terkontrol
b. Keperawatan Nyeri
Demam
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi

meningkatkan kualitas hidup
pasien
Umum
14. Kriteria
Pulang Khusus

Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
Edukasi Lanjutan
Surat Pengantar kontrol
VARIAN

Nip. 19851019 201101 1 003 Nip.196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
PERITONITIS DIFUSA

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Appendisitis Akut dr. Igd
medis
Asessmen awal Dilanjutkan dengan asesmen

keperawatan budaya
Darah Rutin (HB, HT, WBC,
2. Laboratorium TROMBOCT)
BT/CT atau PT/APTT

Ureum/ creatinindarah (atas
indikasi) varian

indikasi)
Fototoraks / Abdomen soft tissue
3. Radiolog / Imaging AP/ lateral
4. Konsultasi Konsul Anestesi
Konsul IPD/ Anak (atas indikasi)
Konsul Kardiologi ( atas indikasi)

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Keperawatan Anamnesis riwayat gizi : asupan pasien
biokimia : Laboratorium HB, gula
darah
antropometri : BB, TB. LLA
d. Asesmen Telaah Resep dilanjutkan dengan intervensi

Farmasi farmasi yang sesuai hasil
Rekonsiliasi obat telaah dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagnosis NI.3.1
Gizi
NI.5.1 (protein)
7. Discharge
Planning
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & kon- konseling gizi diet pra bedh dan

seling gizi
pasca bedah
c. Edukasi
Keperawatan
penggunaan antibiotika yang

Farmasi
jika terjadi perkembangan
Konseling obat
tumor maka konsul kedokter
untuk tindakan operasi
Pengisian Formu-
lir informasi dan

a. Cairan
infus
Antibiotikaprofilaksis IV seftriakdon
b. Obat Oral/ inj (bila perlu)
Inj Seftriakson 2x1 gr Pemilihan dan jumlah obat

Inj Ranitidin 3x50mg
Amoxicillin (dosis disesuaikan)

Paracetamol (dosis disesuaikan) bila
perlu

a. TLI medis
Tindakan Bedah
Laparatomi
Perawatan Luka
b. TLI keperawatan
pemberian nutrisi bertahap : puasa 6

c. TLI Gizi jam pre ops
6jam pasca bedah: cair jernih mulai
30ml/jam/hr dalam waktu sesingkat
mungkin
cair kental mulai 50ml/jam/hr

(sesingkat mungkin)
makanan lunak sesuai perhitungan

kebutuhan
sesuai dengan hasil
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Anestesi Regional

Monitoring Biokimia

a. Medis Miring kanan miring kiri

Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Keadaan Umum stabil
TTV stabil
b. Keperawatan
c. Gizi BB/u normal

Umum
14. Kriteria
Pulang Khusus
15. Rencana pulang Resume Medis dan Keperawatan Perawatan/ Surat Rujukan/
Edukasi lanjutan Surat Kontrol/ Homecare saat
Surat Pengantar Kontrol
pulang
VARIAN

Nip. 19851019 201101 1 003 Nip.196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
HERNIA INGUINALIS

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Benign Prostat dr. IGD
medis
Hipertrofi
Asessmen awal Dilanjutkan dengan asesmen
keperawatan budaya
BT/CT atau PT/APTT

Ureum/20 reatininedarah (atas
indikasi)

indikasi)
Urinalisa varian
3. Radiolog / Rontgen Thorax PA>40th

Imaging
USG Usia > 40 th
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Keperawatan
pasien
Anamnesis riwayat gizi : asupanan

darah
d. Asesmen Telaah resep dilanjutkan dengan intervensi

Farmasi farmasi yang sesuai hasil telaah
Rekonsiliasi obat dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan

Gizi
NC.2.2 (HB)
Menjelaskan mengenai
7. Discharge kemungkinan diagnosis
Planning
Penjelasan kemungkinan
komplikasinya Program Pendidikan pasien dan
keluarga
pengobatan
a. Edukasi /infor
masi medis

TKTP
seling gizi
c. Edukasi
Keperawatan
d. Edukasi Informasi obat penggunaan Antibiotika tepat

Farmasi
Konseling obat penggunaan Analgetik
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan infus RL atau NaCl 0,9% /8 jam
b. Obat Oral/ inj Profilasksis Seftriakson 1x1 gr

Inj Ketorolac 3x30mg
Inj Ranitidin 2x50 gr
Cefadroxyl 2x500 mg (obat pulang)

Asam Mefenamat 3x500MG (Obat

pulang)

a. TLI medis
Tindakan bedah
Herniorepair
b. TLI keperawatan
c. TLI Gizi Puasa 6 jam pre Operasi
Diet Bubur Saring
Diet Makan Biasa
d. TLI Farmasi Rekomendasi DPJP sesuai dengan hasil monitoring

a. Dokter DPJP nyeri
demam
b. Keperawatan Anestesi Umum atau Anestesi
Spinal (sesuai indikasi)
Monitoring Biokimia

a. Medis Bedrest
duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis KU, Nadi, TD Stabil
tersedia
Nyeri terkontrol
b. Keperawatan
c. Gizi status gizi normal/membaik

obat rasional pasien
Umum
14. Kriteria
Pulang Khusus

15. Rencana pulang / Resume medis dan Keprawatan
Edukasi Lanjutan Surat Kontrol/ Homecare saat
Surat Pengantar Kontrol pulang
VARIAN


19851019
Nip. 19851019201101
2011011 003
1 003 Nip.196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
DIABETES MELITUS

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Diabetes Melitus dr. Igd
medis
Asessmen awal kaji TTV
keperawatan Lemas
Keluhan utama Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-
Kesadaran sosial, spiritual dan budaya.
resiko jatuh
resiko deco
Gula darah sewaktu
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam post prandial
Urinalisa
Profil Lipid varian
3. Radiologi Fototoraks
Imaging EKG
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan
b. Asesmen Perawat penanggung jawab
dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi
Keperawatan
pasien
c. Asesmen Gizi dll
biokimia: laboratorium HB, gula
darah, lipid serum.
antropometri: BB, TB, LLA, lingkar
perut/pinggang
Fisik klinis terkait gizi :
edema,tekanan darah dilanjutkan dengan intervensi farmasi
d. Asesmen Telaah resep yang sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi
Farmasi Rekonsiliasi obat obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Resiko tinggi gangguan nutrisi
Masalah keperawatan yang dijumpai
Keperawatan Penurunan masukan oral dan
setiap hari. Dibuat oleh perawat
anoreksia
penanggung jawab, sesuai dengan
kekurangan volume cairan diuresis NANDA.Int
osmosire
c. Diagnosis NI.1.3
Gizi NI.5.6
NC.2.3
NI 3.2
NC.3.3
NB.1.7
NB.2.1
7. Discharge Penjelasan penyakit & Komplikasi
Program pendidikan pasien dan keluarga
Planning
8. Edukasi Terintegrasi Penjelasan pemakaian obat dirumah

a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi Leaflet diet DM
c. Edukasi edukasi cara spesifik
Pengisian formulir informasi dan edukasi
Keperawatan pengontrolan makan
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
jadwal diet
d. Edukasi Informasi obat Pengecekan gula darah secara berkala
Farmasi Konseling obat Cara penggunaan Insulin
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan RL atau NaCl/ 8 jam
infus
b. Obat Oral/ inj Gol - Glucosidase Inhibitor Acarbose

Levemir (dosis di sesuaikan)
Novorapid (dosis di sesuaikan) Pemilihan dan jumlah obat disesuaikan
Gol. Sulfonylurea Glibenclamide dengan indikasi
(dosis di sesuaikan)
Glimepiride(dosis disesuaikan)
Gol. Biguanide Metformin (dosis
disesuaikan)
Gol. Tiazolidinedion Pioglitazone
(dosis disesuaikan)
a. TLI medis
Tentukan program diet dan pola
makan klien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat
b. TLI keperawatan dihabiskan klien
Berikan makanan cair yang Mengacu pada NIC
mengandung zat makanan rendah
gula
Timbang BB setiap hari

Makanan lunak/biasa kalori
c. TLI Gizi dibatasi 25-30 kalori perKg bb ideal
ditambah atau dikurangi BB,TB
aktivitas fisik dan komplikasi
Karbohidrat 45-65% total asupan
energi (min 130gr)
Lemak 20-25 Kebutuhan kal
Kolestrol < 200 mg
Natrium < 2300
Pemanis berkalori tidak di anjurkan

d. TLI Farmasi Rekomendasi DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
C. Gizi Monitoring asupan makanan
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik Klinis tekait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat menyusun data interaksi obat dilanjutkan
Monitoring Efek samping obat dengan intervensi farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat hasil monitoring
a. Medis Bedrest
Jalan
Duduk
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis
Klien dapat mencerna jumlah

b. Keperawatan kalori/ nutrisi yang tepat Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3
Anjurkan klien untuk makan dalam shift
porsi sedikit tapi sering
c. Gizi pasien melaksanakan diet DM
meningkatkan kualitas hidup pasien
obat rasional
Gula darah terkontrol
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana pulang / Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume Perawatan /
Edukasi Lanjutan Kontrol 3 hari setelah pulang rumah Surat Rujukan / Surat Kontrol /
sakit Homecare saat pulang
VARIAN Hipertensi
Dislipidemia
KETUA
SMF PENYAKIT DALAM
dr. Annelin Kurniati, Sp.PD

19760922 200604 2 004
Keterangan :

Tindakan :
HIPERTENSI

Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Hipertensi dr. IGD
medis fungsional : risiko jatuh, risiko
Asessmen awal decubitus, kebutuhan edukasi Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-
keperawatan dan budaya sosial, spiritual dan budaya
Ureum, Kreatinin
Gula darah sewaktu
Asam Urat
Na+ dan k+
Profil Lipid varian
3. Radiologi / Fototoraks
Imaging EKG
Funduskopimata
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi
Keperawatan pasien
darah, natrium,
kalium,LDL,HDL,trigliserida
antropometri:BB,TB,LLA, lingkar
perut/pinggang
Fisik klinis terkait gizi : edema,
tekanan darah dilanjutkan dengan intervensi farmasi
d. Asesmen Telaah resep yang sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi
Farmasi Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Risiko ketidakstabilan GDS
keperawatan Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
Risiko ketidakseimbangan
volume cairan
Gangguan eliminasi urine
Risiko gangguan fungsi
setiap hari. Dibuat oleh perawat
kardiovaskular
Risiko penurunan perfusi NANDA.Int
jantung
Risiko Ketidakefektifanperfungsi
jaringan otak
Risiko ketidakefektifan perfusi
renal
c. Diagnosis NI.1.3
Gizi NI.5.10 (K,Mg,Cal)
NI 5.10.2 (natrium)
NC.3.3
NB.1.7
NB.2.1
7. Discharge komplikasi
Planning Edukasi mengenai terapi non
farmakologis (diet rendah garam, Program pendidikan pasien dan keluarga
menurunkan BB, Stop merokok
dan atasi stress )
rumah
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & konseling gizi Konseling gizi menggunakan
leaflet diet rendah natrium / diet
DASH
c. Edukasi Teknik relaksasi nafas dalam
keperawatan posisi
terintegrasi oleh pasien dan atau
Pencegahan aspirasi
keluarga
Pencegahan penularan
diuretik diberikan pagi / siang hari
karena efek samping yaitu BAK terus
d. Edukasi Informasi obat menerus
Farmasi Beri edukasi kalau ada efek samping
yang dialami jangan khawatir seperti
Captopril contoh:batuk, jika dirasa
Konseling obat mengganggu hubungi dokter
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
Penghambat ACE Captopril 6,2-
50 mg/kali Ramipril 5-10
9. Terapi Medika Mentosa mg/kali
Pemilihan dan Jumlah obat disesuaikan

dengan indikasi
Antagonisreseptor AII Irbesartan
150-300mg/kali Valsartan 80-
160mg/kali
Beta bloker Bisoprolol 5-
20mg/kali sesuai indikasi
Pemilihan dan Jumlah obat disesuaikan
Calcium chanelbloker dengan indikasi
Amlodipin5-10mg/hari Nifedipin
5-10mg/hari Diltiazem 180-240
mg/hari
Diuretika Furosemid 20-40
mg/hari
Alfa 2 Agonis Metildopa 2-

3x250mg Clonidin 2x0,1-0,2 mg
a. Cairan RL atau NaCl/ 8 jam
infus
b. Obat Oral/ inj

a. TLI medis
Monitor nyeri dada (durasi,
b. TLI keperawatan intensitas, faktor presipitas)
Observasi perubahan
EKG
Monitor irama dan jumlah Mengacu pada NIC
denyut jantung
Monitor elektrolit (pottasium dan
magnesium)
Monitor status cairan
makanan lunak/biasa kalori
c. TLI Gizi dibatasi jika BB berlebih
asupan natrium < 2300 mg/hr

lemak jenuh dan kolestrol
dibatasi
kalium 4700 mg/hr
kalsium dan magnesium sesuai
kebutuhan
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik Klinis terkait
gizi
d. Farmasi Monitoring Efek samping obat dilanjutkan dengan intervensi farmasi
Pemantauan Terapi Obat yang sesuai hasil monitoring
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis
b. Keperawatan Tanda vital, kesadaran

Mengacu pada NOC
Toleransi aktifitas
Dilakukan dalam 3 shift
Kebutuhan sehari-hari
c. Gizi
pasien melaksanakan diet Dash
meningkatkan kualitas hidup pasien
obat rasional
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana pulang / Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume Perawatan /
Edukasi Lanjutan Surat Pengantar kontrol Surat Rujukan / Surat Kontrol /
Kontrol 3 hari setelah pulang Homecare saat pulang
rumah sakit
Heart Failure
Dislipidemia
VARIAN
DM
Gagal Ginjal
KETUA
SMF PENYAKIT DALAM
dr. Annelin Kurniati. Sp.PD

19760922 200604 2 004
Keterangan :

Tindakan :
DISPEPSIA

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Dispepsia dr. Igd
medis kesadaran, TTV, riwayat alergi,
Asessmen awal skrining gizi, nyeri, status Dilanjutkan dengan
Keperawatan fungsional : risiko jatuh, risiko asesment bio-psiko-sosial,
decubitus, kebutuhan edukasi spiritual dan budaya
dan budaya.
Glukosa Darah Sewaktu
varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
b. Asesmen Perawat Penanggung jawab dilaksanakan sesuai
Keperawatan kondisi pasien
Anamnesis riwayat gizi: asupan
biokimia :laboratorium HB,gula
darah, natrium
fisik klinis terkait gizi dilanjutkan dengan
Farmasi Rekonsiliasi Obat sesuai hasil telaah dan
6. Diagnosis rekonsiliasi obat
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Nyeri Akut
Keperawatan Defisit Nutrisi Masalah keperawatan yang
Intoleransi Aktivitas dijumpai setiap hari. Dibuat
oleh perawat penanggung
Resiko Ketidakseimbangan cairan jawab, sesuai dengan
Ansiteas NANDA.Int
Defisit pengetahuan
c. Diagnosis NI.3.1
Gizi NC.3.1
NC.1.1
NB.1.7
7. Discharge Program pendidikan pasien
Menjelaskan pencegahan gastritis
Planning dan keluarga
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi leaflet diet lambung
Pengisian formulir
Keperawatan Monitor intake output dan
informasi dan edukasi
asupan yang akurat
terintegrasi oleh pasien dan
Monitor status hemodinamik
atau keluarga
Monitoring tanda-tanda vital
pencegahaan pemicu
d. Edukasi Informasi obat dispepsia
Farmasi paracetamol digunakan bila
konseling obat demam
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan infus RL /8jam
b. Obat Oral/ inj Ranitidin Inj
Omeprazole Inj
Ondansentron (atas Indikasi) Pemilihan dan Jumlah obat
Ranitidin tab disesuaikan dengan
Omeprazole tab indikasi
Sucralfat syr
Paracetamol (dosis di sesuaikan)
bila perlu
Vit B Com 3x1
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Monitor skala nyeri
Monitoring sumber dan lokasi
ketidaknyamanan nyeri yang di
alami Mengacu pada NIC
mengatur intake output secara
tepat
Memberikan health education
c. TLI Gizi pemberian nutrisi bertahap:
parateral pada fase akut 24-48
jam
bentuk lunak tinggi energi dan
protein jika under weight
bentuk lunak rendah kalori tinggi
protein pada obesitas
Sesuai dengan hasil
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
status pernafasan
Mengacu pada NOC
Tingkat kesadaran
Aktifitas dan toleransi
Monitoring Biokimia

a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
Toleransi aktifitas Mengacu pada NOC
kebutuhan sehari-hari
c. Gizi BB/u normal
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus

15. Rencana pulang / Resume Medis dan keperawatan
Perawatan / Surat Rujukan
edukasi lanjutan Surat pengantar kontrol / Surat Kontrol / Homecare
saat pulang
VARIAN
KETUA
SMF PENYAKIT DALAM
dr. Annelin Kurniati, Sp. PD

19760922 200604 1 007
Keterangan :

Tindakan :
HEART FAILURE

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Heart Failure dr. Igd
medis
Rodway, Broathing, circulation,
Asessmen awal disability
keperawatan TTV: riwayat alergi, skrining gizi, Dilanjutkan dengan asesmen
edema bio-psiko-sosial, spiritual dan
budaya
Resiko jatuh, ADL, Intake output,
status hemodinamik BB
Hb, Leukosit, Hematokrit,
2. Laboratorium Trombosit
Ureum, Kreatinin, GDS, Elektrolit

CKMB, troponin T, Troponin I
SGOT/PT
GDP, GD2JPP, Profil Lipid, Asam
Urat
Fungsi Tiroid varian
3. Radiolog /
Imaging
Konsul penyakit Dalam (atas
indikasi)
4. Konsultasi
Konsul Kardiologi (atas indikasi)
Konsul Paru (atas Indikasi)
5. Asesmen lanjutan Fototoraks
EKG
a. Asesmen
Keperawatan pasien
makanan,pola makan,diet saat
biokimia:laboratorium HB,gula
darah,natrium,kalium,LDL,HDL,t
rigliserida
antropometri:BB,TB,LLA,lingkar
perut/pinggang
Fisik klinis terkait
gizi:edema,tekanan darah dilanjutkan dengan intervensi
d. Asesmen Telaah resep farmasi yang sesuai hasil
Farmasi Rekonsiliasi obat Telaah dan Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
Masalah keperawatan yang
b. Diagnosis Bersihkan jalan nafas tidak efektif dijumpai setiap hari.Dibuat
Keperawatan Gangguan Pertukaran gas oleh perawat penanggung
Penurunan curah jantung jawab, sesuai dengan
Hiper Volemia NANDA.Int
c. Diagnosis NI.1.3
Gizi NI 5.10.2 (natrium)
NC.3.1
NC.3.3
NC.1.1
NB.1.7
7. Discharge planning Penjelasan mengenai diet yang Program pendidikan pasien
diberikan sesuai dengan kondisi dan keluarga
pasien
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi leaflet diet gagal jantung
c. Edukasi Hand Hygine
Keperawatan Monitor BB dan pengurangan Pengisian formulir informasi
konsumsi natrium dan edukasi terintegrasi oleh
pasien dan atau keluarga
Aktivitas yang dapat di toleransi
Hindari makanan berkolestrol
d. Edukasi Informasi obat tinggi
Farmasi penggunaan antiplatelet harus
Konseling obat teratur
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
9. Terapi Medika Mentosa Nitrogliserin
Dobutamin
Digoksin (Bila AF)
Morfin
ACE I : Captopril, Ramipril
ARB : Candesartan, Valsartan
Antiplatelet : Aspilet, Clopidogrel,
Heparinisasi ( Bila ACS)
Antibiotik jika Infeksi
a. Cairan Furosemid drip
infus NGT drip (bila TD>110mmHg)
b. Obat Oral/ inj

Oksigen 2-12 1/menit
Kateter Urin
b. TLI keperawatan Manajemen Hipervolemia
Manajemen jalan nafas
Manajemen cairan dan
pemantauan Hemodinamik
Invasif Mengacu pada NIC
Kolaborasi pemasangan catheter

Dukungan ventilasi
puasa 1-6 jam diawal serangan
cair jernih/cair kental/saring jika
serangan telah selesai
bentuk lunak dengan
pembatasan cairan dan zat gizi
sesuai hasil laboratorium
Sesuai dengan hasil
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan

d. Farmasi Monitoring Efek samping obat dilanjutkan intervensi farmasi
Pemantauan Terapi Obat yang sesuai
a. Medis Bedrest, duduk, jalan
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
b. Keperawatan Monitoring TTV
Monitoring pola, bunyi nafas
serta kepatuhan jalan nafas
Monitor Incame dan output
cairan
monitor status homodinamik
monitor tingkat kesadaran
monitor ADL
Monitor Bulan Cairan
c. Fisioterapi
a. Medis Keluhan
Tidak ada progresivitas gejala
Pemeriksaan Klinis
keadaan fisik umum stabil
b. Keperawatan Tanda vital dalam batas normal

Bunyi nafas normal atau tidak
ada smoring Mengacu pada NOC Dilakukan
frekuensi jantung meningkat, dalam 3 shift
status hemodinamik stabil
intoke dan output seimbang tidak
ada edema
c. Gizi BB/u normal
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan Kualitas hidup
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana Pulang /
Edukasi Lanjutan Resume Medis dan Keperawatan
Surat Kontrol/ Homecare saat
Kontrol Faktor Resiko
pulang
VARIAN
KETUA
SMF PENYAKIT DALAM
dr. Annelin Kurniati, Sp. PD

19760922 200604 1 007
Keterangan :

Tindakan :
ASMA

:
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal ASMA dr. IGD
medis
Asessmen awal Perawat Primer :
Keperawatan Kondisi umum,
Kesadaran, TTV, riwayat
dilanjutkan dengan asesmen
alergi, skrining gizi,
nyeri, status fingsional :
budaya
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
Darah rutin
2. Laboratorium Glukosa darah sewaktu
varian
3. Radiolog / Ro Thorax
Imaging Pulse Oxymetry
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
b. Asesmen Perawat penanggung jawab dilaksanakan sesuai kondisi
Keperawatan pasien
darah
antropometri : BB, TB , LLA
darah, dipsnea
dan rekonsiliasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
Ketidak efektifan bersihan jalan
b. Diagnosis nafas
Ketidak efektivan pola nafas Masalah keperawatan yang
Keperawatan
dijumpai setiap hari dibuat oleh
Gangguan perukaran gas
perawat penanggung jawab
Ansietas
sesuai dengan kode
Intoleransi aktifitas
Ketidakseimbangan nutrisi
c. Diagnosis NI.3.1
Gizi NI.5.1
N1.5.2
NC.2.3
NC.3.1
7. Discharge Penjelasan Penyakit & komplikasi

Planning Gizi
keluarga
Penjelasan pemakaian obat
dirumah
a. Edukasi /infor
masi medis
gizi leaflet diet makanan biasa
Keperawatan Posisi
Edukasi batuk efektif
dan keluarga
d. Edukasi Informasi Obat meningkatkan kepatuhan pasien
Farmasi Konseling Obat / meminum obat
Pengisian Formu-
lir informasi dan
9. Terapi Medika Mentosa Ventolin
Combivent
a. Cairan RL/NaCl 0,9% / 8jam
infus Pemilihan dan Jumlah obat
Metilprednisolon disesuaikan dengan indikasi
Salbutamol
b. Obat Oral/ inj Paracetamol (atas indikasi)
Ekspektoran/mukolitik (atas
indikasi)
a. TLI medis
Pemberian terapi oksigen yang
b. TLI keperawatan tepat
Memberikan bronkodilator
Mengacu pada NIC
Memberikan health education
Fisioterapi dada
Mengatur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. TLI Gizi makanan lunak/biasa
Sesuai dengan hasil monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
Monitoring Biokimia

d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun data interaksi obat
Monitoring Efek samping obat dilanjutkan intervensi farmasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
Toleransi aktifitas Mengacu pada NOC
Kebutuhan sehari-hari
d. Farmasi Terapi obat sesuai Indikasi Meningkatkan kualitas hidup
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
Surat Kontrol / Homecare saat
edukasi lanjutan Kontrol Poli Klinik
pulang
VARIAN
KETUA
SMF PENYAKIT DALAM
dr. Annelin Kurniyati, Sp.PD

19760922 200604 2 004
Keterangan :

Tindakan :
RADANG SERVIK (SERVISITIS)

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Radang Servik (Servisitis) dr. Igd
medis
Asessmen awal pemberian obat antibiotik
Keperawatan pemberian obat analgetik
pemberian obat multivitamin
inspekulo
pemberian flodistin ovula Dilanjutkan dengan asesmen
irigasi vagina bio-psiko-sosial, spiritual dan
vulva hygiene budaya
edukasi
papsmear
pemberian obat antifrbrinolitik

2. Laboratorium USG
Iva Test
Papsmear
Histopatologi varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
pasien
biokimia : Laboratorium
antropometri ; BB,TB, LLA
dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Keperawatan Radang Servik (Servisitis) Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari, dibuat
oleh perawat penanggung jawab
sesuai dengan NANDA. Int
c. Diagnosis NI.5.1
Gizi NI.5.2
7. Discharge Penjelasan penyakit& komplikasi

Planning Penjelasan cara penularan
penyakit
Penjelasan cara pencegahan
penyakit
keluarga
Penjelasan untuk menunggu
hasil pemeriksaan penunjang
histopologi
dirumah
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi leaflet TKTP
Pengisian formulir informasi
c. Edukasi edukasi personal hygien dan edukasi terintegrasi oleh
Keperawatan pasien dan atau keluarga
anjuran untuk kontrol rutin
d. Edukasi Informasi obat pasca pengobatan
Farmasi penggunaan antibiotik cefixime
Konseling obat harus dihabiskan
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL/ 12 jam
infus
Tramadol 3x100mg/paracetamol
b. Obat Oral/ inj 4x1 gr Pemilihan dan jumlah obat
Dexametason 3x5 mg (bilaperlu)
Cefixime 400mg dosis tunggal
atau azitromicin 1 gram dosis
tunggal
a. TLI medis
b. TLI keperawatan
c. TLI Gizi Diet tinggi kalori tinggi protein

bentuk makanan lunak/biasa

a. Dokter DPJP
b. Keperawatan personal hygien menjaga kebersihan
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik Klinis
terkait gizi

a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan Mobilisasi bertahap sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
a. Medis
b. Keperawatan berikan obat pulang

Menjelaskan waktu minum obat
Menjelaskan waktu kontrol
kartu kontrol dan beritahu ulang
waktu kontrol ke poli kebidanan
sesuai dengan jadwal kontrol
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi meningkatkan kualitas hidup
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
Kontrol 5 hari setelah pulang Pasien membawa Resume
15. Rencana pulang / rumah sakit Perawatan/ Surat Rujukan/
edukasi lanjutan Surat Kontrol/ Homecare saat
Resume medis dan keperawatan pulang
VARIAN Gonore
Kanker Servik
Non Gonore
KETUA
SMF KEBIDANAN
dr. Gita Dianty,Sp.OG

Nip. 19720926 200604 2 002
Tindakan :
PERSALINAN SECTIO CAESAREA

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
Hari Rawat
1 2 3 KETERANGAN
1. Asesmen Awal
Assesmen awal persalinan sectio caesarea
medis
Asessmen awal Pemberian antibiotik dilanjut dengan asesment,
Keperawatan pemberian obat analgetik bio, resiko-sosial, spiritual
mobilisasi mika miki dan budaya
mobilisasi duduk
mobilisasi jalan
observasi pendarahan,TFU&
kontraksi
pemasangan& pelepasan kateter
(12jam-24jam/sampai urin
jernih)
pemberian uterotonika
Darah Rutin (HB, HT,WBC,
BT/CT atau PT/APTT
Ureum/creatinin darah (atas
indikasi)
HbsAg
indikasi)
Protein Urin varian
Foto toraks / abdomen soft
3. Radiolog / tissue AP/lateral (usia>40th)
Imaging EKG (usia>40th)
Konsul IPD/anak (atas indikasi)

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen memberikan antibiotik 2x1
Keperawatan
memberikan obat analgetik 3x1
menganjurkan untuk mika miki

menganjurkan untuk belajar
duduk setelah 12 jam post sc
menganjurkan untuk belajar
berjalan/BAK kekamar mandi
dilakukan dalam 3 shift, 14
mengobservasi pendarahan,TFU, kebutuhan dasar tetap
dan kontraksi dilaksanakan sesuai kondisi
melakukan pemasangan kateter pasien
sebelum diantar ke OK
melakukan pelepasan kateter
setelah 12jam/24jam/setelah
urine jernih
pemberian uterotonika(drip jika
ada indikasi)
memberikan metilergometri inj
3x1 dan dilanjutkan dengan
tablet
darah
antropometri ; BB,TB, LLA
d. Asesmen Telaah Resep
farmasi yang sesuai hasil
farmasi yang sesuai hasil
telaah dan rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis post sc riwayat sc Masalah keperawatan yang

dijumpai setiap hari, Dibuat
Keperawatan
post sc presbo anak pertama oleh perawat penanggung
jawab, sesuai dengan NANDA.
Int
post sc gawat janin
c. Diagnosis NI.1.1
Gizi NI.5.1 (protein)
NC.2.2 (HB)
NB.1.2 (natrium)
NB.2.3
7. Discharge Menyusui dan ASI eksklusif
Planning Konseling KB Program pendidikan pasien
Cara Merawat Bayi dan keluarga
Cara perawatan luka
Konseling gizi menggunakan
8. Edukasi Terintegrasi leaflet TKTP
a. Edukasi /infor
masi medis
c. Edukasi Mobilisasi bertahap 6 jam post op mika miki
Keperawatan Makan tinggi kalori tinggi protein lebih dari 12 jam duduk,
kurang dari 24 jam jalan,
makan tinggi protein
d. Edukasi Informasi obat perawatan luka
Farmasi penggunaan antibiotik yang
Konseling obat harus diresepkan
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan
infus
Antibiotika profilaksisIV
b. Obat Oral/ inj seftriakson 3gr
Inj Cefazolin 2gr Pemilihan dan jumlah obat
Inj Bactesyn 2amp disesuaikan dengan indikasi
Inj Ketorolac 3x30mg
Inj Ranitidin 3x50mg
Inj Ureterotonika
Cefixim 2x200mg
Asam Mefenamat 3x500mg
Tramadol 3x1
Sectio Caesarea
Perawatan luka
b. TLI keperawatan pengawasan pendarahan TFU, Kontraksi, jumlah darah
keluar
c. TLI Gizi Cair jernih
diet tinggi kalori tinggi protein
6 jam pasca bedah
diberikan bertahap
bentuk makanan lunak/ biasa
Sesuai dengan hasil
monitoring
Monitoring Tanda Vital
a. Dokter DPJP Cek HB Post SC
Monitor post SC
b. Keperawatan Monitoring Tanda Vital
Cek HB Post SC Mengacu pada NOC
Monitor post SC
Monitoring Biokimia

menyusun data interaksi obat
a. Medis Miring kanan miring kiri
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Keadaan umum stabil
TTV stabil
involusi uterus (TFU) dibawah
pusat
Lokla Normal
Luka post SC baik
b. Keperawatan obat pulang diberikan menjelaskan cara minum
obat pulang dan waktu
pemberian
kartu kontrol diberikan dan Menjelaskan waktu kontrol
dianjurkan untuk kontrol sesuai
dengan tanggal yang ada di kartu
kontrol
Menjelaskan larangan
anjurkan untuk tetap mobilisasi aktifitas berat setelah SC
dan aktifitas seperti biasa tetapi
hindari pekerjaan berat
berikan bayi asi eksklusif Menjelaskan cara menyusui
yang benar
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana pulang / Resume medis dan keperawatan
Surat Kontrol/ Homecare saat
edukasi lanjutan Surat pengantar kontrol
pulang
VARIAN
KETUA
SMF KEBIDANAN

Nip. 19720926 200604 2 002
Tindakan :
ENDOMETRIOSIS

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Endometriosis dr. Igd
medis
pengobatan nyeri metode Di lanjut dengan
Asessmen awal kontrasepsi hormonal asesment, bio, resiko-
Keperawatan pemberian analgesik sosial, spiritual dan
terapi pembedahan budaya
Darah Rutin (HB, HT, WBC,
BT/CT atau PT/APTT
indikasi)
indikasi)
SGOT/SGPT (atas indikasi) varian
3. Radiolog / Fototoraks
Imaging USG abdomen
EKG
Konsul IPD/Anak (atas indikasi)
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
pemberian kontrasepsi yang
b. Asesmen mengandung hormonal dilakukan dalam 3 shift,
Keperawatan pemberian analgesik 14 kebutuhan dasar
pembedahan therapi tetap dilaksanakan
endometriosis sesuai kondisi pasien
biokimia: Laboratorium HB, gula
darah
Fisik klinis terkait gizi dilanjutkan dengan
Farmasi Rekonsiliasi obat sesuai hasil Telaah dan
6. Diagnosis Rekonsiliasi obat
a. Diagnosis
Medis
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap
b. Diagnosis Keperawatan Endometriosis hari, dibuat oleh perawat
penanggung jawab
sesuai dengan NANDA.
Int
Gizi NC.2.2 (HB)
NB.1.2(natrium)
7. Discharge
Planning
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & kon- konseling gizi menggunakan
c. Edukasi pemberian obat hormonal dengan
Keperawatan teratur sesuai jadwal
d. Edukasi Informasi Obat Penggunaan Antibiotik
Farmasi Konseling obat Penggunaan Analgetik
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan IVFD NaCl 0,9% atau RL
infus Transfusi darah (atas indikasi)
Pemilihan dan jumlah

obat disesuaikan dengan
indikasi
Antibiotika profilaksis IV
Pemilihan dan jumlah
b. Obat Oral/ inj seftriakdon(bilaperlu)
obat disesuaikan dengan
indikasi
Amoxicillin (dosis disesuaikan)
Paracetamol (dosis disesuaikan)
10. Tata Laksana /
intervensi ( TLI ) pemberian Antibiotik
Obat Analgetik
Obat terapi Hormon
Laparoskopi/laparatomi
Perawatan luka
b. TLI keperawatan Anestesi Regional Mengacu pada NIC
bentuk makanan lunak/cair
Sesuai dengan hasil
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan pemantauan pendarahan sebelum dan sesudah
tindakan
Monitoring Biokimia

menyusun data interaksi
dilanjutkan dengan
a. Medis Miring kanan Miring kiri
Duduk
c. Fisioterapi
a. Medis
b. Keperawatan berikan obat pulang

Mengacu pada NOC
kartu kontrol diberikan dan dilakukan dalam 3 shift
dianjurkan kontrol sesuai jadwal
d. Farmasi Terapi sesuai indikasi meningkatkan kualitas
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus Pasien membawa
Resume medis dan keperawatan Resume Perawatan/
15. Rencana pulang / Surat Rujukan/ Surat
edukasi lanjutan Surat pengantar kontrol Kontrol/ Homecare saat
VARIAN pulang

KETUA
SMF KEBIDANAN

Nip. 19720926 200604 2 002
Tindakan :
PNEUMONIA ANAK

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Pneumonia Anak dr. igd
medis
Asessmen awal
keperawatan
Glukosa Darah Sewaktu
varian
3. Radiolog / Ro Thorax
Imaging
Pulse Oxymetry
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 shift,

14 kebutuhan dasar tetap
Keperawatan
dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
biokimia : HB, gula darah
antropometri: BB, TB, LLA
Fisik klinis terkait gizi : tekanan

darah
dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagnosis NI.5.1 (karbo, protein)

Gizi
NC.3.1
7. Discharge Penjelasan penyakit&komplikasi

Planning Program pendidikan pasien
Gizi dan Imunisasi dan keluarga

rumah
a. Edukasi /infor
masi medis

leaflet diet TKTP
gizi
c. Edukasi
Keperawatan
Penggunaan Antibiotik
d. Edukasi Informasi obat yang tepat dan harus habis
Farmasi
Konseling obat Penggunaan kortikosteroid
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL/ NaCl 0,9%/ 12 jam

infus
b. Obat Oral/ inj Amoxicilin 50mg/KgBB/6 jam

disesuaikan dengan
indikasi
Gentamisin 7,5mg/24 jam disesuaikan dengan
indikasi
Ceftriaxon 80mg/kgBB/24 jam
(atas indikasi)
Dexametason 0,1mg/kgBB/8jam
Paracetamol (atas indikasi)

Ekspektoran/ Mukolitik (atas
indikasi)
a. TLI medis
b. TLI keperawat-
an
c. TLI Gizi
Makanan lunak/biasa porsi kecil
tapi sering
Sesuai dengan hasil

a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
Monitoring Biokimia

Menyusun data interaksi
Monitoring Efek samping obat Dilanjutkan dengan

intervensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat sesuai
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
b. Keperawatan

d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
hidup pasien
Obat Rasional
Umum
14. Kriteria
Pulang Khusus

15. Rencana pulang/ Resume Medis dan Keperawatan Perawatan/ Surat
edukasi lanjutan Rujukan/ Surat Kontrol/
Homecare saat pulang
Kontrol Poliklinik
VARIAN


Nip. 19851019 201101 1 003 Nip.196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
DEMAM TIFOID
Tanggal Verifikasi dan Pengesahaan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 6 Hari

oleh Komite Medik :
Hari Penyakit
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Demam Tifoid dr. IGD
medis
TTV
riwayat alergi
skrining gizi
nyeri di lanjut dengan asesment, bio,
status fungsional resiko-sosial, spiritual dan budaya
bartel index
resiko jatuh
resiko decubitus
kebutuhan edukasi
budaya
2. Laboratorium Darah Lengkap
Urinalisasi
Tubex varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Perawat penanggung jawab
di lakukan dalam 3 shift, 14
Keperawatan
pasien
Anamnesis riwayat gizi :asupan

makanan,pola makan, diet saat
biokimia : laboratorium HB,
gula darah, natrium
antropometri :BB, TB,LLA
fisik klinis terkait gizi
farmasi yang sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis kode (00007)
Keperawatan Masalah Keperawatan yang
kode (00002) dijumpai setiap hari, Dibuat oleh
ketidakseimbangan nutrisi perawat penanggung jawab, sesuai
kurang dari kebutuhan tubuh dengan NANDA.Int
c. Diagnosis NI.3.1
Gizi NC.3.1
NC.3.3
NC.1.1
NB.1.7
7. Discharge komplikasi
Planning Gizi dan Imunisasi
keluarga
rumah
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi leaflet diet lambung

c. Edukasi Konseling nutrisi/ pola makan
Keperawatan pola istirahat
dan atau keluarga
pola hidup sehat
Penggunaan Antibiotik yang harus
d. Edukasi Informasi Obat dihabiskan
Farmasi Pct diberikan apabila ada
Rekonsiliasi obat sistomatik
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan infus RL atau NaCl 0,9%
b. Obat Oral/ inj Injeksi :
Cefalosporingenerasi 3
(3-5hari)
Ceftriakxon
Cefotaxin
Cefoperasome
oral :
Paracetamol (atas indikasi)
Kloramfenikol (7hari)
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Kode nic (3740) fever treatment
Kode nic (6540) Infectin Control

Kode nic (4120) fluid
management
Kode nic (2380) medication
management Mengacu pada NIC
Kode nic (6680) vital sign
monitoring
Kode (1120) nutrision terapy
Kode (5246) Nutrision
Counseling
Kode nic (1160) nutrision
monitoring
makanan saring jika muntah,
demam tinggi
bentuk lunak energi dan
protein sesuai kebutuhan
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitoring TTV ps
Monitoring status dehidrasi Ps
meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda
dehidrasi
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang harus
dilakukan pleh pasien dan
keluarga selama perawatan
Monitoring pemberian obat

antipiretik
Mengacu pada NOC
Monitoring status , nutrisi ps
dan nilai balance intake dan
outake
diet yang diberikan tepat dan
tidak ada gejala konstipasi atau
diare
Monitoring tanda-tanda kurang
nutrisi
Monitoring hasil laboratorium
yang meliputi nilai albumin,
protein total hb, limfosit dan
elektrolit
Monitoring Biokimia
gizi
Monitoring interaksi obat
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
Mobilisasi bertahap dari miring
b. Keperawatan kiri dan kanan
duduk bersandar di tempat
tidur
duduk berjuntai berdiri dan
berjalan
c. Fisioterapi
a. Medis Febris
Kesadaran
Kode noc (0800) :
b. Keperawatan Thermoregulation
Kode noc (0602) : Hydration
Kode noc (0703) : Infection
Saverity
Kode noc (2301) : Medication
Responses
Kode noc (0802) : Vital Sign
dalam 3 shift
Kode noc (1004) : Nutritional
Status
Kode noc (1005) : Tutritional

Status Biochemical Measures
Kode noc (1007) : Nutritional
Energy
c. Gizi BB/u normal
d. Farmasi Terapi obat yang sesuai meningkatkan kualitas hidup
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
Resume medis dan
Perawatan / Surat Rujukan/
15. Rencana pulang / keperawatan
edukasi lanjutan Kontrol Poli Klinik
pulang
VARIAN
KETUA
SMF ANAK
dr. Laila Fitri Rahmi, Sp. A

Keterangan :

Tindakan :
DIARE AKUT

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Diare Akut dr. IGD
medis
Asessmen awal
keperawatan
Darah rutin
2. Laboratorium Elektrolit
Glukosa darah sewaktu varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Perawat Penanggung jawab di lakukan dalam 3 shift, 14

Keperawatan kebutuhan dasar tetap
pasien

darah, natrium

d. Asesmen Telaah resep farmasi yang sesuai hasil Telaah
Farmasi Rekonsiliasi obat dan Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagnosis NI.3.1
Gizi NI.5.1 (protein)
NI.5.2
N.I.5.8.5
NI.5.10.1
NC.3.2
NB.1.7
NC.2.2 (HB,natrium)
NI 2.9
7. Discharge Penjelasan penyakit&komplikasi

Planning Program pendidikan pasien dan
Gizi dan Imunisasi keluarga

dirumah
a. Edukasi /infor
masi medis

seling gizi Leaflet diet rendah sisa
c. Edukasi
Keperawatan
Informasi obat (cara pemberian Pemberian oralit setiap kali BAB
d. Edukasi zink/oralit ) cair
Farmasi
Konseling obat Antibiotik harus dihabiskan
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL /8jam
infus
b. Obat Oral/ inj oral :
Oralit (dosis disesuaikan)

Zink (dosis disesuaikan)
Antibiotik (atas indikasi)
Probiotik
Antiparasit (atasindikasi)
Metronidazol (dosis disesuaikan)
a. TLI medis
b. TLI keperawat-
an
c. TLI Gizi puasa pada fase akut
diet rendah sisa bentuk saring

bertahap diet rendah sisa bentuk
lunak
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan

Monitoring Biokimia

farmasi yang sesuai
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
b. Keperawatan
c. Gizi BB/u normal

pasien
obat rasional
Umum
14. Kriteria
Pulang Khusus

Perawatan / Surat Rujukan/ Surat
edukasi lanjutan
Kontrol / Homecare saat pulang
Kontrol Poli klinik
VARIAN


Nip. 19851019 201101 1 003 Nip.196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
BENDA ASING JALAN NAPAS

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Benda asing jalan napas dr. IGD dan DPJP
medis
Dilanjutkan dengan asesmen
keperawatan Tingkat Kesadaran
TTV
budaya
Sumbatan jalan nafas (ABC)
BT/CT atau PT/APTT
Ureum/creatinin darah (atas indikasi)

Glukosa darah sewaktu (atas indikasi) varian

Foto servikal / toraks soft tissue
3. Radiolog / AP/lateral
Imaging Foto toraks / abdomen soft tissue
AP/lateral
CT Scan servikal / toraks (atas
indikasi)
4. Konsultasi konsul Anestesi
Konsul IPD/Anak (Atas indikasi)
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Nyeri dada
Medis Sesak DPJP
Demam
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab dilakukan dalam 3 shift, 14
Keperawatan kebutuhan dasar tetap
pasien

c. Asesmen Gizi makanan, pola makan, diet saat ini, dll
biokomia :laboratorium HB, gula darah

antropometri : BB,TB, LLA
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Benda asing jalan napas
Medis
b. Diagnosis Gangguan Jalan Nafas
Keperawatan Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari. Dibuat
oleh perawat penanggung jawab
sesuai dengan NANDA.Int

Gizi NC.1.1
NC.2.2 (HB)
7. Discharge Penjelasan penyakit& komplikasi
Planning Penjelasan operasi& komplikasinya Program pendidikan pasien dan
ijin operasi keluarga
ijin Pembiusan
a. Edukasi /informasi
medis
b. Edukasi & konseling konseling gizi menggunakan leaflet
gizi TKTP Pengisian formulir informasi dan
c. Edukasi edukasi terintegrasi oleh pasien
Keperawatan dan atau keluarga
penggunaan antibiotika yang
Farmasi penggunaan analgetik pantau
Konseling Obat skala nyeri
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan RL atau KAEN IB/8jam

infus
Antibiotika profilaksis IV seftriakson
(bila perlu) Pemilihan dan jumlah obat
Deksametason (dosis disesuaikan) disesuaikan dengan indikasi
Oral :
Amoxicillin Klavulanat (dosis
disesuaikan)
Paracetamol (dosis disesuaikan) bila
perlu
Bronkoskopi Ekstraksi (ICD
9CM:98.15)
Bronkoskopi Eksplorasi (ICD 9
CM:33.23)
b. TLI keperawatan Manajemen jalan nafas
Manajemen Batuk
Mengacu pada NIC
Monitor pernafasan
Puasa 6 jam pre OP
bentuk makanan cair, lunak

a. Dokter DPJP Nyeri dada
Sesak Nafas
demam
b. Keperawatan Anestesi Umum, tanda vital dll
Monitoring Biokimia
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Tanda Vital baik
Tidak terdapar keluhan/komplikasi
b. Keperawatan Tahapan mobilisasi sesuai kondisi Mengacu pada NOC Dilakukan
pasien dalam 3 shift
14. Kriteria Umum : KU & tanda vital baik
Pulang Khusus : Tidak ada
keluhan/komplikasi
Kontrol 3hari setelah pulang rumah
15. Rencana pulang / sakit Pasien membawa Resume
edukasi lanjutan
Penjelasan Pemakaian obat di rumah
pulang
Resume medis dan keperawatan
Pneumotoraka
VARIAN Atelektasis
Pneumonia
KETUA
SMF THT
dr. Heru Kurniawan A.SP.THT-KL

Nip. 19810113 200903 1 002
Keterangan :

Tindakan :
SUMBATAN JALAN NAPAS ATAS
DENGAN TRAKEOSTOMI

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Benda asing jalan napas dr. Igd & DPJP
medis Tumor Laring
Asessmen awal Kaji TTV
Keperawatan Sesak / tidak Dilanjutkan dengan asesmen bio-
Keluhan utama psiko- sosial, spiritual dan budaya
Kesadaran
2. Laboratorium Analisa gas darah
Darah Rutin
BT/CT atau PT/APTT
indikasi)
indikasi)
Elektrolit (atas indikasi)
Golongan darah
HbsAG, anti HCV varian
3. Radiolog / Foto leher soft tissue AP/lateral
Imaging Foto toraks
CT Scan kepala leher dengan
tanpa kontras
EKG

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Sesak Nafas
Medis Suara Serak
Batuk
Pendarahan
Krepitasi subkutis
b. Asesmen Dilakukan dalam 3 shift, 14
Keperawatan kebutuhan dasar tetap dilaksanakan
sesuai kondisi pasien
darah
dilanjutkan dengan intervensi farmasi
d. Asesmen Telaah resep yang
Farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi
Rekonsiliasi obat obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis Obstruksi jalan nafas atas grade
Medis II, III, atau IV
b. Diagnosis Gangguan ventilasi spontan Masalah keperawatan yang dijumpai
Keperawatan setiap hari. Dibuat oleh perawat
Kelelahan otot pernapasan NANDA. Int
c. Diagnosis NI.1.1
Gizi NI 2.9
NI.3.1
NI.5.1 (protein)
NC.1.1
NC.2.2 (HB)

Planning penjelasan operas i&
komplikasinya
Ijin Operasi
ijin Pembiusan
keluarga
penjelasan perawatan kanul
penjelasan tindakan emergensi
bila kanul buntu
Aff jahitan 1 minggu posca
trakeostomi
Perawatan Kenul Trakeastomi
medis
gizi Leaflet TKTP Pengisian formulir informasi dan
c. Edukasi edukasi kepada keluarga dalam edukasi terintegrasi oleh pasien dan
Keperawatan perawatan trakeastan atau keluarga
penggunaan antibiotik harus
d. Edukasi Informasi Obat dihabiskan
Farmasi penggunaan mukolitik untuk
mengeluarkan sekret-sekret disaluran
Konseling obat jalan nafas
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL atau KAEN IB/8jam

infus
b. Obat Oral/ inj injeksi :
Oksigen
Antibiotika injeksi (atas indikasi
sesuai etiologi) Pemilihan dan Jumlah obat
Kortikosteroid (dosis disesuaikan)
oral :
Amoxicillin klavulanat (dosis
disesuaikan)
Mukolitik (dosis disesuaikan) bila
perlu
a. TLI medis Transient Trakeastomi
b. TLI keperawatan Posisikan pasien remifowlier
obs.kecepatan, irama kedalam dan
kesulitan bernapas
Mengacu pada NIC
obs.pergerakan dada penggunaan
otot bantu pernapasan
bentuk makanan cair, lunak
a. Dokter DPJP Sesak Nafas
Batuk
Pendarahan sekitar stoma
Krepitasi subkutis
b. Keperawatan Perawatan kanul trakeastoni
Monitoring Biokimia

d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun data interaksi obat,
Monitoring Efek samping obat dilanjutkan intervensi farmasi yang
Pemantauan Terapi Obat sesuai
a. Medis Bedrest
duduk
jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcome / Hasil
a. Medis Sesak Nafas teratasi
Tidak terdapat komplikasi
b. Keperawatan Frekuensi pernapasan normal
Irama pernapasan teratur
Kecepatan jalan nafas Mengacu pada NOC
Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
Pulang Khusus : tidak terdapat
komplikasi

Perawatan / Surat Rujukan / Surat
edukasi lanjutan Kontrol 1 minggu pasca Kontrol / Homecare saat pulang
trakeostomi
Penjelasan perawatan kanul di
rumah
penjelasan pemakaian obat di
rumah
Emfisema subkutis
VARIAN Pneumotoraks
Pneumomediastinum
KETUA
SMF THT

Nip. 19810113 200903 1 002
Keterangan :

Tindakan :
OTITIS MEDIA KRONIK TIPE BAHAYA

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal OMSK tipe bahaya dr. IGD & DPJP
medis
Asessmen awal Keadaan umum, tanda vital
keperawatan Gangguan pendengaran
Nyeri telinga
Dilanjutkan dengan asesmen bio-
psiko-sosial, spiritual dan budaya
Riwayat sering keluar cairan
dari telinga atau terus menerus
Tinnitus (telinga berdenging)
BT/CT atau PT/APTT
Ureum/creatinin darah
SGOT/SGPT
Glukosa darah sewaktu varian
3. Radiolog / Foto Thoraks PA
Imaging Mikroskop/ Endoskopi
HRCT Mastoid
Foto Mastoid Schuler
Audiometri/BERA
Tes keseimbangan
Tes Fungsi Fasialis
Kultur resistensi sektet telinga

Histopatologi Biopsi
4. Konsultasi Konsul Pulmunologi
Konsul Anestesi
Konsul IPD/Anak
Konsul Kardiologi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Cairan telinga
Medis Bau
Perdarahan dari telinga
Nyeri kepala hebat
Paresis fasialis
Vertigo
Tuli sensorineural
b. Asesmen
pasien
biokimia : laboratorium HB,
gula darah
d. Asesmen Telaah resep dilanjutkan dengan Intervensi
Farmasi farmasi yang sesuai hasil Telaah
Rekonsiliasi obat dan Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis OMSK tipe bahaya dengan atau
Medis tanpa komplikasi
b. Diagnosis Nyeri akut / kronis
Hipertermi Masalah keperawatan yang
keperawatan
Gangguan komunikasi verbal
perawat penanggung jawab,
Resiko infeksi
sesuai dengan NANDA. Int
Deficit pengetahuan
c. Diagnosis NI.1.1
Gizi NI 2.9
NI.3.1
NI.5.1 (protein)
NC.1.1
NC.2.2 (HB)
7. Discharge komplikasinya
Planning Penjelasan operasi & Program Pendidikan pasien dan
komplikasinya keluarga
Ijin operasi
ijin Pembiusan
a. Edukasi /infor Perawatan luka operasi
masi medis
Jelaskan penyebab, periode dan
c. Edukasi pemicu nyeri
keperawatan Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri Pengisian formulir informasi dan
Anjurkan mengunakan edukasi terintegrasi oleh pasien
ibuprofen secara tepat dan atau keluarga
Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi rasa
nyeri
d. Edukasi Informasi Obat penggunaan antibiotik
Farmasi Konseling Obat penggunaan antihistamin
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL/12 jam
infus
Ceftazidim 2x1
gr/Ciprofloksasin 2x400mg
Metronidazol 3x500mg Pemilihan dan Jumlah obat
Tramadol disesuaikan dengan indikasi
3x100mg/Paracetamol 4x1gr
dexametason 3x5mg (bila perlu)

oral :
Loratadin 1x10 mg
a. TLI medis Tindakan Bedah (ICD 9 CM) :
Radical mastoidectomy (20.42)
Modified radical mastoidectomy

Simple mastoidectomy (20.41)
Atticotomy (20.23)
Type I
Timpanoplasty/myringoplasty(1
9.4)
Type II Tympanoplasty (19.52)
Type III Tympanoplasty (19.53)
Type IV Tympanoplasty (19.54)

Type V Tympanoplasty (19.55)
Ossicuoplasty (19.0)
Mastoid obliteration (19.9)
Meatoplasty (18.6)
Dresing Besar (97.16)
Aff kateter urin
Manajemen Hipertensi
Promosi Komunikasi Mengacu pada NIC
Monitor tanda vital
Edukasi Kesehatan
bentuk makanan cair,
lunak/biasa
a. Dokter DPJP Nyeri post operasi
Infeksi luka operasi
Pendarahan telinga
telinga berbau
vertigo
b. Keperawatan Observasi / monitoring nyeri
Monitoring tanda vital
Monitoring akumulasi serumen
berlebihan/ periksa Mengacu pada NOC
kemampuan pendengaran
Monitoring tanda dan gejala
infeksi
Monitoring Biokimia
gizi
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis keluhan berkurang
ada/tidak ada komplikasi pasca
operasi
b. Keperawatan Dx 1 nyeri menurun
Sikap protektif menurun
Meringis menurun
Dx2 suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik
Tanda vital dalam batas normal

Dx3 Kemampuan berbicara
meningkat
kemampuan mendengar
Mengacu pada NOC
meningkat
kontak mata meningkat
Kesesuaian ekspresi wajah
meningkat
Mengacu pada NOC
Dx4 prilaku sesuai anjuran

Prilaku sesuai dengan
pengetahuan
Dx5 Demam menurun
Kemerahan menurun
Nyeri menurun
Bengkak menurun
Pulang Khusus : tidak terdapat infeksi
luka operasi

edukasi lanjutan Kontrol 5 hari setelah pulang Pasien membawa Resume
rumah sakit Perawatan / Surat Rujukan/
Penjelasan pemakaian obat Surat Kontrol/ Homecare saat
dirumah pulang
Penjelasan perawatan luka
operasi di rumah
Paresis fasialis
VARIAN Vertigo
Komplikasi intrakranial
KETUA
SMF THT

Nip. 19810113 200903 1 002
Keterangan :

Tindakan :
TONSILITIS / ADENOIDITIS KRONIK

Medik :
Hari Penyakit
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Tonsilitis/adenoiditis kronik dr. Igd & DPJP
medis
Asessmen awal Kondisi umum
Tanda-tanda vital Dilanjutkan dengan asesmen bio-
Riwayat alergi psiko-sosial, spiritual dan budaya
Status Fungsional : Risiko jatuh
Keamanan / Kenyamanan
Darah rutin
2. Laboratorium BT/CT atau PT/APTT
indikasi)
indikasi) varian
3. Radiolog / Foto toraks PA
Imaging Rinofaringolaringoscope (RFL)(atas
indikasi)
Polysomngraphy (PSG)(atas
indikasi)
Rontgen nasofaring lateral (atas
indikasi)
Kultur resistensi swap tenggorok
(atas indikasi)
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Medis Demam
nyeri menelan
Suara Sengau
Sesak napas Dilakukan dalam 3 shift, 14
Keperawatan dilaksanakan sesuai kondisi pasien
c. Asesmen Gizi dll
darah
antropometri :BB,TB,LLA
6. Diagnosis
a. Diagnosis Tonsilitis kronis dengan atau tanpa
Medis adenolditis kronis
b. Diagnosis Hipertermi
Keperawatan Nyeri akut Masalah keperawatan yang
Ansietas
perawat penanggung jawab, sesuai
dengan NANDA. Int
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi
c. Diagnosis NI.1.2
Gizi NI 2.9
NI.3.1
NI.5.1 (Protein)
NC.1.1
NC.2.2 (HB)

Planning Program Pendidikan pasien dan
Penjelasan operasi & komplikasinya keluarga
Ijin Operasi
ijin Pembiusan
perawat post operasi
medis
c. Edukasi Hand Hygine
Keperawatan Menjaga kebersihan makanan dan
peralatan makanan
dan atau keluarga
cara melakukan perawatan nyeri
d. Edukasi Informasi obat
Farmasi penggunaan pct digunakan bila
Konseling obat perlu (demam / nyeri)
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL atau KAEN IB/8 jam

infus
Antibiotika profilaksis IV Pemilihan dan Jumlah obat
Dexametason IV disesuaikan dengan indikasi
Oral :
Amoxicillin Klavulanat (dosis
disesuaikan)
Paracetamol (dosis disesuaikan)
a. TLI medis Tindakan Bedah (ICD 9cm) :
Tonsilektomi (28.2)
Adenoidektomi (28.6)
Tonsiloadenoidektomi (28.3)
b. TLI keperawatan Manajemen Hipertermi/ demam
Manajemen nyeri
Manajemen kebutuhan nutrisi
Manajemen koping toleren stres
Mengacu pada NIC
(Anxienty Reduction)
Pemenuhan Adl
Kolaborasi pemasangan infus
bentuk makanan cair
lunak/biasa
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil Monitoring
a. Dokter DPJP Nyeri Tenggorokan
Penderahan dari hidung dan mulut

Muntah
Demam
Suara Serak
Sesak napas
Telinga terasa penuh/ nyeri
Dehidrasi
Monitoring intake dan output cairan

Monitoring nyeri
Mengacu pada NOC
Monitoring tingkat kecemasan
Monitoring adanya demam
Monitoring asupan dan porsi yang
dihabiskan
Monitoring Biokimia

d. Farmasi Monitoring Efek samping obat dilanjutkan dengan intervensi
a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis KU & tanda vital baik
Tidak terdapat komplikasi
Mampu mengontrol nyeri
Mampu mengidentifiksi kebutuhan
dalam 3 shift
nutrisi
Mampu mengidentifikasi kecemasan

Pulang Khusus : tidak terdapat infeksi post
OP
edukasi lanjutan Kontrol 3 hari setelah pulang
rumah sakit
rumah
Penjelasan pertolongan pertama
bila terjadi pendarahan dirumah
Penjelasan tahapan diet dirumah
Perdarahan Masif
VARIAN
Edema laring
KETUA
SMF THT

Nip. 19810113 200903 1 002
Keterangan :

Tindakan :
EPIGLOTITIS AKUT
Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : Hari

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3
Hari Rawat
1 2 3
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Epiglotitis Akut dr. Igd & DPJP
medis
Asessmen awal Keluhan utama
keperawatan Tanda vital
Dilanjutkan dengan asesmen
Status gizi
Keadaan umum
budaya
Riwayat kesehatan dahulu dan
sekarang
Darah Rutin
2. Laboratorium Urine & kreatin
glukosa darah varian
3. Radiolog / Imaging IPD /anak (atas indikasi)
Foto (soft tissue setting)
Foto toraks
CT Scan (bila diperlukan)
4. Konsultasi Konsul Anestesi (atas indikasi)
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Keperawatan pasien
anamnesis riwayat gizi:asupan
darah
antropometri:BB, TB, LLA
d. Asesmen Telaah resep farmasi yang sesuai hasil
Farmasi Rekonsiliasi obat Telaah dan Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
a. Diagnosis
Medis Masalah keperawatan yang
b. Diagnosis Nyeri akut dijumpai setiap hari. Dibuat
keperawatan Hipertemi oleh perawat penanggung
Ketidak seimbangan nutrisi jawab.sesuai dengan
c. Diagnosis NI.1.1 NANDA.Int
Gizi NI 2.9
NI.3.1
NI.5.1 (protein)
NC.1.1
NC.2.2 (HB)
Penjelasan penyakit& Program pendidikan pasien
7. Discharge Planning komplikasinya dan keluarga
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi leaflet TKTP Pengisian formulir informasi
c. Edukasi dan edukasi terintegrasi oleh
Keperawatan pasien dan atau keluarga
d. Edukasi Informasi obat Aturan pakai dan Indikasi
Farmasi Penggunaan asam mefenamat
hanya ketika terdapat gejala
Rekonsiliasi obat nyeri
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan RL atau KAEN IB/8 jam
infus
Amoksiclav 3x1 tab
Asam Mefenamat 3x1 tab
Obat Kumur 3x
a. TLI medis Tindakan: Kauterisasi
(kimia/elektrik)
Manajemen hipertemi
Mengacu pada NIC
Kaji status nutrisi / kemampuan
menelan
bentuk makanan cair, lunak /
biasa
Sesuai dengan hasil
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitoring nyeri (skala nyeri)
Monitoring status gizi Mengacu pada NOC
Mengacu pada NOC
Monitoring kemampuan menelan

Monitoring Biokimia


a. Medis Bedrest
Duduk
Jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcome / Hasil
a. Medis
b. Keperawatan Dx1 nyeri berkurang

Dx2 suhu tubuh dalam batas
Mengacu pada NOC
normal
Dx3 kemampuan menelan
meningkat
d. Farmasi terapi obat sesuai indikasi meningkatkan kualitas hidup
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana pulang / Kontrol Poli Klinik Pasien membawa Resume
edukasi lanjutan
Surat Kontrol / Homecare
saat pulang
VARIAN
KETUA
SMF THT

Nip. 19810113 200903 1 002
Keterangan :

Tindakan :
ERUPSI OBAT

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Asesmen Awal
Erupsi obat Tipe Makula
Assesmen awal Popular dr. Igd
medis
Asessmen awal Kaji keadaan umum, TTV,
keperawatan Kesadaran, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan asesmen
adanya nyeri, ADL, jatuh bio-psiko-sosial, spiritual dan
kejang , singkop, kebutuhan budaya
edukasi
2. Laboratorium Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
LED
Trombosit
Eritrosit
Hitung Jenis
BSS
Ureum
Creatinin
Protein Total
Albumin
Globulin
Bit. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calcium
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi IPD/IKA
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen Kaji keadaan umum saat ini Dilakukan dalam 3 shift, 14
Keperawatan TTV kebutuhan dasar tetap
Keluhan yang dirasakan saat dilaksanakan sesuai kondisi
ini pasien
Anamnesis riwayat gizi :
asupan makanan, pola makan,
c. Asesmen Gizi diet saat ini, dll
biokimia: HB, gula darah
Fisik klinis terkait gizi :
tekanan darah dilanjutkan dengan
d. Asesmen Telaah Resep intervensi farmasi yang
Farmasi Rekonsiliasi Obat sesuai hasil Telaah dan
6. Diagnosis Rekonsiliasi obat
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Risiko Hipo Volemia Masalah keperawatan yang
Keperawatan Defisit nutrisi dijumpai setiap hari. Dibuat
Nyeri akut oleh perawat penanggung
Resiko Infeksi jawab. Sesuai dengan
Gangguan integritas kulit NANDA.Int
c. Diagnosis NC.1.1
Gizi NC.2.3
7. Discharge Edukasi Program pendidikan pasien
Planning Kartu Alergi dan keluarga
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & konseling konseling gisi menggunakan
gizi leaflet diet makanan biasa
c. Edukasi Hand Hygiene Pengisian formulir informasi
Keperawatan Cara perawatan kulit dan edukasi terintegrasi oleh
Konseling obat pasien dan atau keluarga
d. Edukasi Informasi Obat menjaga kebersihan kulit
Farmasi menghentikan obat yang
Konseling Obat menyebabkan erupsi obat
Pengisian Formu-
lir informasi dan
9. Terapi Medika Mentosa Tab MP 1-2 mg/kgBB/hr
a. Cairan
infus
Tab. Ranitidin 2x150
b. Obat Oral/ inj mg/hr/oral
Eritromicin 4x500 mg/hr/oral
Tab. Cetirizine 1x10mg/hr/oral

a. TLI medis Biopsi
Histopatologi
b. TLI keperawatan Manajemen cairan
Manajemen nutrisi
Manajemen nyeri
Manajemen alergi Mengacu pada NIC
Perawatan skin Craft
Perawatan luka
sesuai dengan hasil
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada dpjp monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
Monitoring Biokimia
gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun data Intervensi
Monitoring Efek samping obat obat dilanjutkan dengan
a. Medis Mob. Penuh
Monitor status hemodinamik
monitor status hidrasi
monitor integritas kulit
monitor asupan makanan
identifikasi alergi dan
intolerensi makanan
monitor tanda tanda infeksi
c. Fisioterapi
a. Medis Lesi Baru
Lesi Lama
b. Keperawatan alergi teratasi, kulit kering
TTv dalam TD dan suhu tubuh Mengacu pada NOC
dalam batas normal Dilakukan dalam 3 shift
status fungssional normal
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
Resume medis dan Pasien membawa Resume
15. Rencana pulang / keperawatan Perawatan / Surat Rujukan/
edukasi lanjutan Surat Kontrol/ Homecare
Kontrol Poli saat pulang
VARIAN
KETUA
SMF KULIT KELAMIN
dr. Amalia Riskha Malini, Sp. KK
Keterangan :

Tindakan :
MORBUS HANSEN (MH)
Tanggal Verifikasi dan Pengesahaan oleh Komite Medik : Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 5 hari
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Morbus Hansen Tipe MB dr. Igd
medis
Asessmen awal Kaji TTV, Kesadaran
Keperawatan Pemeriksaan fisik :
Kaji adanya gangguan dalam visual
(penglihatan)
kaji adanya kelemahan/kelumpuhan
otot
Kaji adanya body image
Kaji adanya lesi/luka, bercak Dilanjutkan dengan asessment
kemerahan, penebalan kulit dan nodul bio- psiko-sosial, spiritual dan
diseluruh permukaan tubuh budaya
kaji adanya gangguan kelenjar keringat,

kelenjar minyak dan nektose pada kulit
kaji adanya bercak-bercak pada pipi,
pantat
kaji adanya tanda-tanda infksi
kaji adanya nyeri
Hemoglobin
2. Laboratorium Hematokrit
Leukosit
LED
Trombosit
Eritrosit
Hitung jenis
BSS
Ureum
Creatinin
MI
Albumin
Globulin
BI
Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
BTA 6 Tempat varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi Rehabilitasi Medik
5. Asesmen lanjutan Dilakukan dalam 3 shift, 14
pasien
a. Asesmen
Medis
b. Asesmen kebutuhan dasar tetap
Perawat penanggung jawab
pasien

biokimia : HB, gula darah
Fisik klinis terkait gizi : tekanan darah dilanjutkan dengan intervensi

6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Nyeri akut Masalah keperawatan yang
Keperawatan Gangguan Integritas Kulit dijumpai setiap hari, dibuat oleh
Gangguan citra tubuh perawat penanggung jawab sesuai
Defisit pengetahuan dengan NANDA
c. Diagnosis NI.5.1 (karbo,protein)
Gizi NC.3.1
7. Discharge POD Program pendidikan pasien dan
keluarga
Planning Edukasi keluarga
a. Edukasi /infor
masi medis
gizi leaflet diet TKTP
c. Edukasi
Keperawatan
penggunaan MDT (multi drug
d. Edukasi Informasi obat therapy)
Farmasi Konseling obat edukasi perawatan kulit
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan
infus Pemilihan dan jumlah obat
b. Obat Oral/ inj / topikal Emolien Urea 20% 3x/hari disesuaikan dengan indikasi
MDT MB 3x/hari
Vitamin Neurotropik 3x/hari
a. TLI medis Biopsi
Histopatologi
b. TLI keperawatan Manajemen integritas kulit
Manajemen resiko infeksi
Manajemen resiko cedera Mengacu pada NIC
Manajemen gangguan citra tubuh
Manajemen hambatan mobilitas fisik
makanan tinggi vit A,C,D,E
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai engan hasil monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Manajemen integritas kulit
Manajemen resiko cedera Mengacu pada NOC
Manajemen gangguan citra tubuh
Manajemen hambatan mobilitas fisik
c.Gizi Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
d. Farmasi Monitoring Efek samping obat dilanjutkan intervensi farmasi
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis Mob. Penuh
Bedrest
Mob. Perlahan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis kesadaran
lesi baru
lesi lama perbaikan
b. Keperawatan Integritas kulit baik
bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mengacu pada NOC dilakukan 3
bebas dari agens penyebab cedera
shift
citra tubuh baik
mobilitas mudah (tidak terhambat)
14. Kriteria umum
Pulang khusus
edukasi lanjutan konrol poliklinik
VARIAN

KETUA
SMF KULIT KELAMIN
Keterangan :

Tindakan :
ERITRODERMA
Tanggal Verifikasi dan Pengesahaan oleh Komite Medik : Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 22 har
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Eritroderma dr. IGD
medis umum. Tingkat kesadaran. Tanda-
Asessmen awal tanda vital, nyeri, Riwayat Alergi, Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-
Keperawatan Tanda Infeksi kulit. Erupsi. sosial, spiritual dan budaya
Integritas
Hemoglobin kulit. Lesi. Tekstur
Leukosit
LED
Trombosit
Eritrosit
Hitung jenis
BSS
Ureum
Creatinin
Albumin
Globulin
Bil. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calcium
Clorid varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi IPD/IKA
Mata
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan
b. Asesmen Perawat Penanggung jawab dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi
Keperawatan pasien
c. Asesmen Gizi Anamnesis riwayat gizi: asupan
ini, dll
darah
antropometri :BB, TB, LLA
yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
Farmasi Rekonsiliasi Obat
obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Gangguan integritas kulit
Keperawatan nyeri akut
Gangguan citra tubuh
Risiko tinggi infeksi
NI 2.9
7. Discharge Edukasi
Program pendidikan pasien dan keluarga
Planning Kartu Alergi
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi Leaflet TKTP
c. Edukasi Hand Hyigine
Keperawatan Menjaga kebersihan makanan dan
peralatan makanan
Cara Perawatan kulit
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Eliminasi faktor-faktor pencetus
Perawatan Topikal atau perawatan
luka
d. Edukasi Informasi Obat pencegahan kulit kering
Farmasi penggunaan antihistamin saat terdapat
Konseling obat keluhan saja
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan IVFD RL : D 5% XXGH/i
infus
Tab. Metilprednisolone 1-2
b. Obat Oral/ inj mg/kgbb/hr
Pemilihan dan jumlah obat disesuaikan
dengan indikasi
Pemilihan dan jumlah obat disesuaikan
Tab. Cetirizine 1x10 mg/hr/po
dengan indikasi
Tab. Ranitide 2x150 mg/hr/po
Eritromicin 4x500 mg/hr
Olium Oliavanum 3xsehari
Kortikosteroid Mometason Furoat
Cream Topikal 3x/hari
a. TLI medis Biopsi
Histopatologi
Ro. Thorax
Pemenuhan Adl
Manajemen gangguan integritas
kulit
Kolaborasi pemasangan infus Mengacu pada NIC
bentuk lunak / biasa
a. Dokter DPJP
Observasi keadaan kulit setiap hari

( mobilisasi minimal 2 jam sekali )
Mengacu pada NOC
Monitoring kulit kering dan
perubahaan pigmentasi
Monitoring integritas kulit
Monitoring tanda-tanda infeksi

a. Medis Mob. Penuh
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Kesadaran
Lesi Baru
Lesi Lama Perbaikan
Menunjukan peningkatan integritas Mengacu pada NOC Dilakukan
kulit dalam 3 shift
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Mampu mengontrol nyeri
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikais
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
Pasien membawa Resume Perawatan /
Surat Rujukan/ Surat Kontrol/ Homecare
edukasi lanjutan Kontrol Poli
saat pulang
VARIAN
KETUA
SMF KULIT KELAMIN
Keterangan :

Tindakan :
PSORIASIS VULGARIS
Tanggal Verifikasi dan Pengesahaan oleh Komite Medik : Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 14 hari
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Psoriasis Vulgaris dr. Igd
medis
Asessmen awal Perawat primer
Keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
Dilanjut dengan asesment bio-
skrining gizi, nyeri, status fungsional :
bartel index, resiko jatuh, resiko
dekubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
Hemoglobin
Leukosit
LED
Trombosit
Eritrosit
Hitung jenis
BSS
Ureum
Creatinin
Protein Total
Albumin
Globulin
Bil. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi IPD
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen
Medis
Dilakukan dalm 3 shift, 14
Perawat Penanggung Jawab kebutuhan dasar tetap
b. Asesmen dilaksanakan sesuai kondisi
Keperawatan pasien
Anamnesis riwayat gizi: asupan makanan,
c. Asesmen Gizi pola makan,diet saat ini,dll
biokomia :HB, gula darah
antropimetri:BB,TB,LLA
Fisik klinis terkait gizi : tekanan darah
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
Kerusakan integritas kulit b.d inflamasi
antara dermal-epidermal sekunder akibat
b. Diagnosis psoriasis
Keperawatan Ansietas b.d perubahan status kesehatan
dijumpai setiap hari, dibuat oleh
perawat penanggung jawab.
Gangguan konsep diri b.d krisis Sesuai dengan NANDA
kepercayaan diri
Kurang pengetahuan b.d tidak mengenal
sumber informasi
c. Diagnosis NI.5.1 (vit D)
Gizi NC.3.3
NI.5.3
7. Discharge Edukasi Program pendidikan pasien dan
Planning keluarga
a. Edukasi /infor
masi medis
seling gizi leaflet diet makanan biasa
c. Edukasi
Keperawatan
pencegahan kulit kering dengan
d. Edukasi Informasi obat pemberian pelembap kulit
Farmasi Konseling obat hindari obat-obat yang memicu
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan
infus
Asam salisilat 1%+LCD 3% lanolin 10% Pemilihan dan jumlah obat
b. Obat Oral/ inj/topikal +klobetasol proplonat 0,05% - 2x/hr disesuaikan dengan indikasi
Emolien Urea - 20%
Tablet Cetirizine 1x10mg/hr
Metotrexat 0,1-0,3 mg/kgBB/minggu
a. TLI medis Pemeriksaan Histopatologi
Fototerapi NB UVB
Biopsi
Nyeri b.d kerusakan jaringan
Manajemen Resiko Ansietas Mengacu pada NIC
Manajemen Konsep diri
Manajemen risiko kurang pengetahuan
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitoring integritas kulit
Nyeri b.d kerusakan jaringan
Mengacu pada NIC
Manajemen Resiko Ansietas
Manajemen Konsep diri
Manajemen resiko kurang pengetahuan
Monitoring Biokimia
c.Gizi

a. Medis Mob. Penuh

b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Lesi Baru
Lesi Lama Perbaikan
Kesadaran
b. Keperawatan Integritas kulit baik Mengacu pada NOC dilakukan 3
Mampu mengontrol nyeri shift
tampak rileks
Adanya rasa percaya diri
Menunjuk pemahaman akan penyakitnya

14. Kriteria Khusus
Pulang Umum Pasien membawa Resume
15. Rencana pulang / Resume medis dan keperawatan Perawatan / Surat Rujukan/
edukasi lanjutan Kontrol Poli Surat Kontrol/ Homecare saat
VARIAN pulang
KETUA
SMF KULIT KELAMIN
Keterangan :
Tindakan :
SINDROM STEVENS JOHNSON
Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat 12 hari

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Sindrom Stevens dr. Igd / Poli
medis Johnson
Asessmen awal Perawat primer
keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
skrining gizi, nyeri, status fungsional : asesment bio-psiko-sosial,
bartel index, resiko jatuh, resiko spiritual dan budaya
dekubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya, produksi urine
Hemoglobin
Leukosit
LED
Trombosit
Eritrosit
Hitung jenis
BSS
Protein Total
Ureum
Creatinin
Albumin
Globulin
Bil. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium
Clorid
Urine Rutin
Feces Rutin
Analisa Gas Darah
Biakan uji Sensitifitas dari spesimen
kulit dari darah dan urin
Fibrinogen
waktu Prothrombin varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi Mata
IPD/IKA
THT
5. Asesmen lanjutan Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 shift,
14 kebutuhan dasar tetap
dilaksanakan sesuai
kondisi pasien
a. Asesmen
Medis
Keperawatan

biokimia : laboratorium HB, gula darah,
natrium
antropometri: BB,TB,LLA
d. Asesmen Telaah Resep Dilanjutkan dengan
Farmasi Rekonsiliasi obat intervensi farmasi yang
6. Diagnosis sesuai hasil Telaah dan
a. Diagnosis
Medis
Kerusakan integritas kulit b.d agens
b. Diagnosis farmaseutical
Keperawatan Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh
primer tidak adekuat (gangguan
integritas kulit) Masalah keperawataan
yang dijumpai setiap hari.
Nyeri akut b.d agens cedera biologis
Dibuat oleh perawat
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang penanggung jawab sesuai
dari kebutuhan tubuh b.d dengan NANDA
ketidakmampuan makan
Dibuat oleh perawat
penanggung jawab sesuai
dengan NANDA
Resiko kekurangan volume cairan b.d

faktor yang mempengaruhi kebutuhan
cairan
Gizi NC.2.2 (HB,natrium)
NI 2.9
7. Discharge Edukasi Penyakit
Planning Kartu Alergi
a. Edukasi /infor
masi medis
b. Edukasi & kon- Konseling gizi menggunakan Leaflet
seling gizi TKTP
c. Edukasi
Keperawatan
d. Edukasi Informasi Obat Pemakaian Antibiotik
Farmasi Penggunaan krim asam
Konseling obat fusidat
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan
infus
b. Obat Oral/ inj / topikal Injeksi deksametason 2-4x5 mg/hr Pemilihan dan jumlah
Gentamisin 2x80 mg/hr obat disesuaikan dengan
Prednison tablet 2x10 mg/hr indikasi
Krim Asam Fusidat 2% 2-3X/HR
a. TLI medis IVFD
Kompres NaCl 0,9%
Oksigen
Biopsi
Pemeriksaan Histopatologi
Manajemen Nyeri Mengacu pada NIC
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Manajemen cairan dan elektrolit
c. TLI Gizi Cair/…………….kkal
Saring/ …………kkal
Biasa/ ………….kkal
Sesuai dengan hasil
d. TLI Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP monitoring
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan Monitoring integritas kulit
Monitoring tanda-tanda infeksi
Monitoring skala nyeri Mengacu pada NOC
Monitoring kebutuhan Nutrisi
Monitoring intake dan output
c.gizi Monitoring asupan makanan
Monitoring Biokimia
a. Medis Mob. Penuh
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis Kesadaran
Lesi Baru
Lesi Lama Perbaikan
b. Keperawatan Integritas kulit baik
bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mengacu pada NOC
mampu mengontrol nyeri
dilakukan 3 shift
Pemasukan Nutrisi adekuat
Turgor kulit elastis
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
14. Kriteria Umum
15. Rencana pulang / Resume medis dan keperawatan Perawatan / Surat
Edukasi lanjutan Kontrol Poliklinik Rujukan/ Surat Kontrol/
VARIAN Homecare saat pulang
KETUA
SMF KULIT KELAMIN

Keterangan :

Tindakan :
ABORTUS IMMINENS
Tanggal Verifikasi dan Perkiraan Rawat : 3 Hari

Hari Penyakit
1 2 3
Hari Rawat
1 2 3
1. Asesmen Awal
Assesmen awal dr. IGD Pasien masuk via IGD
medis dr. Spesialis Pasien masuk Poli RJ
Asessmen awal Dilanjutkan dengan asesmen bio-
Abortus Imminens
keperawatan psiko- sosial, spiritual dan budaya
HB Leukosit, hematokrit,
2. Laboratorium trombosit
tes kehamilan
Urinenisasi varian
3. Radiolog / USG setelah kondisi pasien stabil
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP
Medis dr. Ruangan/ jaga
b. Asesmen Keperawatan Badrest total
dilaksanakan sesuai kondisi pasien
Anamesis riwayat gizi : asupan

biokimia : laboratorium
antropometri : BB, TB,LLA
6. Diagnosis
a. Diagnosis Abortus Imminens
Medis
b. Diagnosis Masalah keperawatan yang dijumpai

Abortus Imminens setiap hari. Dibuat oleh perawat
Keperawatan
NANDA
c. Diagnosis NI.1.2
Gizi NI.2.9
NI.5.1
NI.5.2
7. Discharge
Planning
penjelasan, diagnosa, rencana

a. Edukasi /informasi medis terapi, informed concert dokter penerima pertama
b. Edukasi & kon- leaflet
seling gizi
pengisian formulir informasi dan
c. Edukasi Badrest total edukasi terintegrasi oleh pasien dan
Keperawatan atau keluarga
dilarang berhubungan seminggu

selama masih flek, jika pendarahan
d. Edukasi Farmasi
Informasi obat segera datang ke dokter
istirahat yang cukup , pertumbuhan
Konseling obat janin
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan RL
infus
antibiotik bila ditemukan
b. Obat Oral/ inj infeksi - progesteron alami
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Badrest total Mengacu pada NIC
Bentuk makanan lunak/ biasa

asesmen ulang dan rencana
a. Dokter DPJP review ,, rencana asuhan
Evaluasi pendarahan dari awal
b. Keperawatan Monitoring pendarahan + HIS
sampai akhir
Monitoring Biokimia
terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat menyusun data interaksi
a. Medis bila ancaman abortus sudah
teratasi - tidak keluar dari sesuai kondisi pasien
vagina
b. Keperawatan Badrest total
c. Fisioterapi
a. Medis Pendarahan berhenti
b. Keperawatan Pendarahan (-) Mengacu pada NOC Dilakukan

HIS (-) dalam 3 shift
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup

Obat Rasional pasien
14. Kriteria Umum
Pulang Khusus
15. Rencana pulang / edukasi atasi penyebab
edukasi lanjutan
VARIAN
KETUA
SMF KEBIDANAN

Nip. 19720926 200604 2 002
Tindakan :
HIPEREMISIS GRAVIDARUM

:
Hari Penyakit
1 2 3
Hari Rawat
1 2 3
1. Asesmen Awal
Assesmen awal dr. IGD pasien masuk via IGD
medis dr. Spesialis pasien masuk via RJ
Asessmen awal Asesment awal dilanjutkan dengan asesmen bio-
keperawatan psiko-sosial, spiritual dan
budaya
2. Laboratorium HB, Leukosit
hematokrit
trombosit varian
3. Radiolog / USG Bila kondisi pasien sudah stabil

Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP Visit hari / Follow Up
Medis dr. Ruangan / jaga Atas Indikasi / Emergency
dilakukan dalam 3 shift, 14
b. Asesmen Keperawatan edukasi adaptasi emesis
pasien
Anamesis riwayat gizi : asupan
Biokimia : laboratorium (HB,
Gula darah)
Antropometri : BB, TB, LLA
6. Diagnosis
a. Diagnosis HEG sdg-berat
Medis
b. Diagnosis Keperawatan HEG Ringan + dehidrasi
perawat penanggung jawab
sesuai dengan NANDA
c. Diagnosis NI.1.2
Gizi NI.2.9
NI.3.1
NI.5.1
NI.5.2
NC.3.1
NC.3.2
7. Discharge
Planning
a. Edukasi /informasi medis penjelasan, diagnosa, rencana oleh dokter penerima pasien
terapi, informed concert
b. Edukasi & konseling leaflet ibu hamil
gizi
edukasi pola makan
c. Edukasi Keperawatan edukasi pola istirahat edukasi terintegrasi oleh pasien
Edukasi adaptasi pola diet, dan atau keluarga
resiko, sosial
edukasi pencegahaan mual dan
d. Edukasi Informasi obat muntah berulang
Farmasi edukasi aturan pakai dan
Konseling indikasi obat anti emetik
Pengisian Formu-
lir informasi dan
a. Cairan Rehidrasi cairan Kristalit (RL)
Cairan sesuai kebutuhan
infus maintangge
b. Obat Oral/ inj Anti emetik
multivitamin
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Bedrest Mengacu pada NIC
abaentuk cair / lunak/ biasa
a. Dokter DPJP - asesment ulang - review
verifikasi rencana asuhan
b. Keperawatan
Monitoring Biokimia
terkait gizi
a. Medis sesuai kondisi pasien
c. Fisioterapi
dehidrasi teratasi - muntah 1-2x
a. Medis sehari
diet terpenuhi secara bertahap
b. Keperawatan HEG
c. Gizi BB meningkat / tetap
14. Kriteria Umum = kondisi pasien membaik tanda vital normal

Pulang Khusus
15. Rencana pulang / edukasi : diet sedikit tapi sering

Edukasi Lanjutan
VARIAN
KETUA
SMF KEBIDANAN

Nip. 19720926 200604 2 002
Tindakan :
GANGGUAN VENA KRONIK (CHRONIC
VENOUS DISORDER)

:
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Gangguan Vena Kronik dr. Igd
medis
Asessmen awal Kaji adanya tanda-tanda infeksi

Keperawatan Kaji adanya luka atau lesi Dilanjutkan dengan asesmen bio-
kaji adanya kelainan warna kulit
pada bagian tubuh tertentu
2. Laboratorium
varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi Konsultasi Anastesi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen medical record lengkap
Medis Anamnesis dan pemeriksaan
fisik lengkap dan sesuai
Informed consent lengkap
pemeriksaan fisik lengkap
monitoring TNRS
monitoring perdarahan
monitoring keluhan
medical record dan resume
medis lengkap dan sesuai
b. Asesmen Kaji adanya luka atau lesi
Keperawatan
kaji adanya tanda-tanda infeksi Dilakukan dalam 3 shift, 14
Kaji tingkat nyeri kebutuhan dasar tetap
kaji adanya gangguan nutrisi dilaksanakan sesuai kondisi
klen pasien
observasi adanya perubahan
warna kulit
anamnesis riwayat gizi: asupan
makanan,pola makan, diet saat
darah
antropometri: BB, TB,LLA
Farmasi Rekonsialiasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis kerusakan integritas kulit Masalah keperawatan yang
Keperawatan nyeri akut dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
gangguan citra diri perawat penangggung jawab,
resiko tinggi infeksi sesuai dengan NANDA. Int
c. Diagnosis NC.3.3
Gizi NI.5.3
7. Discharge
Planning
a. Edukasi /infor edukasi pasien dan keluarga
masi medis edukasi pasien
b. Edukasi & kon- Konseling gizi menggunakan 6 Jam
seling gizi leaflet TKTP post ops
c. Edukasi Manajemen Nyeri
Keperawatan Posisi dan latihan fisik
Aktivitas pemenuhan kegiatan Pengisian formulir informasi dan
harian edukasi terintegrasi oleh pasien
Pola hidup sehat dan atau keluarga
Minum obat teratur
Melatih mobilitas
d. Edukasi Informasi obat pemberian obat antibiotik
Farmasi Konseling obat pemberian obat nsaid oral
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan
infus
b. Obat Oral/ inj cefalosporin generasi 1-3
ketorolac 2x30mg
cefalosporin oral (5 hari)
NSAID oral (5hari)
a. TLI medis puasa 6jam sebelum tindakan
pemasangan infus
tindakan anastesi umum
operasi
pemeriksaan perdarahan
pengangkatan infus
Infection control
Mengacu pada NIC
Vital sign monitoring
Evaluasi efektivitas analgetic
diit tinggi kalori tinggi protein
bentuk makanan cair
lunak
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
Monitoring Biokimia
gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun data Interalesi obat
Monitoring Efek samping obat dilanjutkan Intervensi farmasi
a. Medis aktif/ sesuai kemampuan pasien

Tirah baring
Mobilisasi aktif duduk / jalan
b. Keperawatan mobilitasi bertahap
c. Fisioterapi
Pasien dalam kondisi optimal
a. Medis untuk operasi
operasi perdarahan : 20-50 cc
Tidak ada keluhan tidak ada
rembesan pasca operasi
b. Keperawatan Nyeri berkurang
Terpenuhinya kebutuhan sehari-
dalam 3 shift
hari

14. Kriteria Umum
Khusus Pasien membawa Resume
15. Rencana pulang / Perawatan /Surat Rujukan/ Surat
edukasi lanjutan Kontrol/ Homecare saat pulang
VARIAN
KETUA
SMF
Keterangan :

Tindakan :
STRUMA NODOSA NON TOKSIK E04.I

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5 6 7 8
KEGIATAN Hari Rawat KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Struma Nodosa Toksik dr. Igd
medis
Asessmen awal Kaji TTV, Kesadaran

Keperawatan
Pemeriksaan Fisik :
Kaji adanya pembesaran pada

leher
kaji adanya kesulitan menelan
Kaji adanya kesulitan bernapas /

gangguan pernapasan
kaji adanya nyeri luka post

thyroidectomy
2. Laboratorium
varian
3. Radiolog /
Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen pemeriksaan fisik lengkap

Medis
keluhan pasca operasi
pemeriksaan fisik lengkap
status lokalis luka operasi
jumlah produksi drain
pemantauan nyeri
b. Asesmen
Keperawatan
makanan,pola makan,diet saat ini,
c. Asesmen Gizi dll

darah,natrium

Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi yang sesuai Telaah dan
Farmasi Rekonsiliasi obat Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Medis
b. Diagnosis Nyeri akut

Keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Resiko infeksi
Gizi
NC.2.2 (HB,natrium)
NI 2.9
7. Discharge
Planning
a. Edukasi /infor
masi medis

Leaflet TKTP
seling gizi
c. Edukasi
Keperawatan
d. Edukasi Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan pasien
Farmasi meminum / menggunakan obat
Konseling obat
Pengisian Formu-
lir informasi dan
edukasi terinteg-
rasi
a. Cairan
infus
premedikasi lorazeopam 0,5-1 mg

b. Obat Oral/ inj po
antibiotika profilaksis cefazoline
1x1g
tramadol 3x50mg&/ketorolak inj
3x30mg
antiemetik: ondancetron 2x8mg
jika op 2jam dapat diberikan terapi

antibiotik cefazoline 1x1g
ciprofloxacin 2x500mg diberikan
5hr
asam mefenamat 3x500mg

a. TLI medis
b. TLI keperawatan oksigenisasi

pemasangan akses intravena, infus
RL 1500-2000cc/24 jam
anestesi umum
pemasangan kateter urine
operasi Isthmolobetomi
monitoring di ruang pemulihan
pasca operasi
tes feeding dengan makanan cair
cabut cateter
ganti balutan
cabut drain
cabut infus
c. TLI Gizi 30-35 kkal/kgBB (diet biasa)
puasa 6 jam sebelum operasi
puasa sampai dengan bising usus

positif normal 30-35 kkal/kgBB
aktual peroral

a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
C. Gizi Monitoring asupan makanan

Monitoring Biokimia
d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun data interaksi obat
Dilanjutkan dengan intervensi

a. Medis duduk / jalan

tirah baring
tirah baring / duduk
duduk / jalan
jalan
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
pasien dalam kondisi optimal

a. Medis untuk operasi
pasien euthyroid
komplikasi intra operasi (-)
bising usus +
perdarahan (-), gangguan jalan
napas (-) gangguan menelan (-)
luka operasi baik, produksi drain
minimal
b. Keperawatan

pasien
Obat Rasional
Umum
14. Kriteria
Khusus

edukasi lanjutan
bila terjadi komplikasi di
VARIAN konsulkan kepada bagian terkait


Nip. 19851019 201101 1 003 Nip. 196907041999032003
Keterangan :

Tindakan :
HEMORHOID
Tanggal Verifikasi dan Pengesahaan oleh Komite Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 2 Hari
Medik :
Hari Penyakit
1 2 3
Hari Rawat
1 2 3
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Dokter IGD Pasien Masuk via IGD
medis Dokter Spesialis Pasien Masuk vis RJ
Asessmen awal keperawatan Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat Dilanjutkan dengan asesmen bio-
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, psiko-sosial, spiritual dan budaya
skrining gizi, nyeri.
2. Laboratorium Darah lengkap
GDS
CT / BT
3. Radiolog / EKG
Imaging Ro Thorax
4. Konsultasi Penyakit Dalam
Anastesi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
Medis Dokter non DPJP / dr. Ruangan Atas Indikasi / Emergency
Asesmen perkembangan harian
TNRS
b. Asesmen
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 shift
Keperawatan
Lihat risiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/klinis,
c. Asesmen Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/ Dietisien)
riwayat makan termasuk alergi
makanan serta riwayat personal.
Asesmen dilakukan dalam waktu
24 jam
d. Asesmen Telaah Resep dilanjutkan dengan intervensi
Farmasi Rekonsiliasi Obat dan Rekonsiliasi obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
Hemorhoid
Medis
b. Diagnosis a. Kode (00132) : Nyeri Akut
Keperawatan
b. Kode (00046) : Kerusakan Integritas Kulit
c. Kode (00085) : Ketidakmampuan
Mobilisasi Fisik
Prediksi suboptimal asupan energi
berkaitan rencana tindakan bedah / operasi
c. Diagnosis Gizi
ditandai dengan asupan energi lebih rendah
dari kebutuhan
Identifikasi (NI-1,4)dirumah
kebutuhan Program pendidikan pasien dan
7. Discharge Planning
Jadwal Kontrol Post OP keluarga Lama Rawat 1-2 Hari
8. Edukasi Terintegrasi Rencana terapi dan operasi (baik
Penjelasan
skleroterapi,Diagnosa
rubber band ligation atau Oleh semua Pemberi asuhan
a. Edukasi /informasi medis hemmoroidektomi berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Discharge Planning
Diet gizi seimbang, tinggi kalsium dan diet Edukasi gizi dilakukan saat awal
b. Edukasi & konseling gizi
tinggi protein masuk pada hari 2 atau ke 3
c. Edukasi a. Posisi dan Aktivitas

Keperawatan b. Persiapan Operasi
c. Menurunkan kecemasan edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
d. Perawatan luka
Informasi Obat
Meningkatkan kepatuhan pasien
d. Edukasi Farmasi
meminum /menggunakan obat
Konseling Obat
Pengisian Formu-
lir informasi dan Lembar Edukasi Terintegrasi DTT
edukasi terintegrasi Keluarga/ pasien
a. Cairan Infus NaCl 0,9 % atau Ringer Lactat
b. Obat Oral/ inj Cefotaxime/Ceftriaxone 2x1 g (iv)
c. Obat Enema Fosen enema 1btl (monobasic & dibasic Na
Phosphate)
d. Obat Oral Cefadroxil 2x500 mg
Ketoprofen 2 x 50 mg
Pralax / lactulose syrp 2x1 cth
a. TLI medis a. Rubber Band Ligation
Tergantung kondisi dari pasien
b. Hemorrhoidektomi
b. TLI keperawatan a. Kode NIC (1400) : Manajemen Nyeri
b. Kode NIC (4120) : Kontrol Infeksi
c.
d. Kode
Kode NIC
NIC (6540)
(379) : :Edukasi
Kontrol Persiapan
Infeksi
Operasi
e. Kode NIC (6680) : Monitoring tanda-
tanda vital
Mengacu pada NIC
f. Kode NIC (390) : Check List Pra Bedah
g. Kode NIC (1400) : Manajemen Nyeri
h. Kode NIC (3360) : Perawatan Luka
i. Kode NIC (4190) : Pemasangan Infus

j. Kode NIC (2314) : Medikasi IV
c. TLI Gizi
Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya Bentuk makanan, kebutuhan zat
diberikan enteral, apabila ada gangguan gizi disesuaikan dengan usia dan
fungsi menelan makanan enteral/ cair kondisi klinis secara bertahap
peroral/NGT fase pemulihan makan peroral
cair/saring/lunak/biasa
Menyusun Software interaksi

d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada dpjp Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi sesuai hasil monitoring

a. Dokter DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi
Rencana Asuhan
Monitoring Pendarahan
Monitoring Nyeri
Monitoring Luka
Monitoring kemampuan Mobilisasi
c.Gizi Monitoring asupan makanan Sesuai dengan Masalah gizi dan
Monitoring Antropometri tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Biokimia kemajuannya
Monitoring Fisik/ Klinis terkait gizi Mengacu pada IDNT
(International Dietetics& Nutrition
Terminology
Monitoring interaksi obat Menyusun software interaksi

d. Farmasi Dilanjutkan dengan interaksi
Monitoring Efek samping obat Farmasi
a. Medis
Program post op hari 2 sampai hari pulang Tahapan mobilsasi sesuai kondisi
b. Keperawatan Dibantu sebagian/ mandiri pasien
c. Fisioterapi
a. Medis a. Benjolan hilang
b. Nyeri berkurang
c. Tidak ada perdarahan
b. Keperawatan a. TTV dalam kondisi stabil
b. Luka tidak ada tanda
dalam 3 shift
c. Kemampuan aktivitas dan mobilisasi
d. Kemampuan perawatan
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80% Status Gizi berdasarkan
Optimalisasi Status Gizi antropometri, biokimia, fisik/ klinis
pasien
14. Kriteria Tidak ada perdarahan Status pasien/ tanda vital sesuai
Pulang Nyeri berkurang dengan PPK
edukasi lanjutan Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan / Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum Kontrol/ Homecare saat pulang
Surat pengantar kontrol
VARIAN

KETUA
SMF BEDAH
dr. Mirton, Sp.B

19851019
Nip. 19851019201101
2011011 003
1 003
Keterangan :
Ya / Tidak
TUBERCULOSIS PARU
Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 :

Medik :
Hari Penyakit
1 2
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
Hari Rawat
1 2
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Dokter UGD
medis Dokter Spesialis
Asessmen awal Perawat Primer : Kondisi umum,
Keperawatan tingkat kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri,nyeri,status fungsional,risiko
jatuh kebutuhan edukasi dan
discharge planning

Bakteri Tahan Asam
Pemeriksaan Kultur dan
Resistensi mikobakterium
foto toraks PA-Lateral/top lordotik

3. Radiolog / Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP
Medis Dokter non DPJP / dr. Ruangan
b. Asesmen
Perawat Penanggung Jawab
Keperawatan
Tenaga Gizi (Nutrisionis/

c. Asesmen Gizi
Dietisien)

6. Diagnosis
a. Diagnosis
Tuberculosis Paru
Medis
Bersihkan jalan napas tidak efektif

b. Diagnosis karena penumpukan sekret
Keperawatan
Pola napas tidak efektif karena
akumulasi sekret berlebihan dan
penggunaan otot-otot pernapasan
Intoleransi aktivitas karenaintake

yang tidak adekuat
Risiko infeksi karena penularan
bakteri melalui udara/droplet
c. Diagnosis Gizi
Identifikasi kebutuhan edukasi dan

latihan selama keperawatan
7. Discharge Planning Hand higene
Identifikasi kebutuhan selama
dirumah
Penjelasan Diagnosa
a. Edukasi /informasi medis Rencana terapi
Informed Consent
b. Edukasi & konseling gizi Diet TKTP
Tutup mulut pakai sapu tangan

c. Edukasi bila batuk
Keperawatan Jangan buang dahak
sembarangan
Pengawasan ketaatan minum
obat dan kontrol secara teratur
Pola hidup sehat dan sanitasi
lingkungan
Informasi Obat
d. Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Pengisian Formulir
informasi dan Lembar Edukasi Terintegrasi
a. Cairan Infus Ringer Lactat
b. Obat Injeksi
c. Obat Enema
OAT-Kombinasi Dosis Tepat
d. Obat Oral (KDT)
Atau lepasan : Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Etambutol
a. TLI medis
b. TLI keperawatan
c. TLI Gizi Pemenuhan Kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada dpjp
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring srtabilisasi pasien
Monitoring kebutuhan pasien
Monitoring tindakan pencegahan
infeksi yang harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama
perawatan
Monitoring Fisik/ Klinis terkait gizi
Pemantauan terapi obat
a. Medis
b. Keperawatan Tirah baring
Duduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
a. Medis Tegaknya diagnosis definitif
berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
b. Keperawatan
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi Status Gizi
obat rasional
Umum :hemodinamik stabil, intake
14. Kriteria baik
Pulang Khusus : kesadaran baik, tidak
ada komplikasi
edukasi lanjutan Penjelasan diberikan sesuai
dengan keadaan umum
VARIAN
KETUA
SMF
dr. Bobby Prima,Sp.PD

19740425 200604 1 007
Keterangan :

Ya / Tidak
Tindakan :
Perkiraan Rawat : 5 Hari
Hari Penyakit
3 4 5
KETERANGAN
Hari Rawat
3 4 5
Masuk lewat UGD

Masuk lewat IRJ
Visite tiap hari

Atas Indikasi / Emergency
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi

dan mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dalam waktu 48 jam
yang sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi obat

setiap hari dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Sesuai dengan data asesmen

kemungkinan ada diagnose lain/diagnosa
berubah selama perawatan
Oleh semua Profesi pemberi asuhan

berdasarkan kebutuhan dan berdasarkan
discharge planning

terintegrasi oleh pasien dan atau
keluarga

Ditanda tangani keluarga atau pasien

Sesuai berat badan
Sesuai berat badan
Sesuai berat badan
Sesuai berat badan
Sesuai berat badan
Mengacu pada NIC
Menyusun software interaksi Dilanjutkan

dengan interaksi Farmasi yang sesuai
Tahapan mobilsasi sesuai kondisi pasien
Mengacu pada NOC

saat pulang
saat pulang
NGKULU, TANGGAL
TUA
MF
Prima,Sp.PD
200604 1 007
Tindakan :
HIV-AIDS

Medik :
Hari Penyakit
1 2 3 4 5
Hari Rawat
1 2 3 4 5
1. Asesmen Awal
Assesmen awal Dokter UGD Masuk lewat UGD
medis Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asessmen awal Perawat Primer : Kondisi
Keperawatan umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat
alergi, skrining gizi,
nyeri,nyeri,status
fungsional,risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

Tes HIV
Radiologi X-ray Thorax
3. Radiolog / Imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP Visite tiap hari
Medis Dokter non DPJP / dr.
Ruangan Atas Indikasi / Emergency
b. Asesmen
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 shift
Keperawatan
c. Asesmen Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/
Dietisien) Lihat risiko malnutrisi melalui skrining
gizi dan mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dalam waktu 48
jam
d. Asesmen Telaah Resep dilanjutkan dengan intervensi farmasi

Rekonsiliasi Obat
6. Diagnosis
a. Diagnosis
HIV-AIDS
Medis
b. Diagnosis Keperawatan Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan karena intakeyang
tidak adekuat Masalah keperawatan yang dijumpai
setiap hari dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Kekurangan cairan karena

diare
Ansietas karena kurang

pengetahuan tentang penyakit
Risiko tinggi infeksi karena
kurang imunitas tubuh
c. Diagnosis Gizi
Sesuai dengan data asesmen
kemungkinan ada diagnose
lain/diagnosis berubah selama
perawatan
Identifikasi kebutuhan edukasi
dan latihan selama
keperawatan
7. Discharge Planning Hand higene
Identifikasi kebutuhan selama

dirumah
Penjelasan Diagnosa
Oleh semua Profesi pemberi asuhan
PITC
a. Edukasi /informasi medis berdasarkan kebutuhan dan
Rencana terapi berdasarkan discharge planning
Informed Consent
b. Edukasi & konseling gizi Diet 20-30 kkal/kgBB

c. Edukasi Konseling nutrisi/pola makan edukasi terintegrasi oleh pasien dan
Keperawatan atau keluarga
Pola hidup sehat
Informasi Obat
d. Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Pengisian Formulir
informasi dan Lembar Edukasi Terintegrasi Ditanda tangani keluarga atau pasien
a. Cairan Infus Ringer Lactat
b. Obat Injeksi
c. Obat Enema
Acriptega TDF (300)/3cc
d. Obat Oral (300)/DTG (50) sesuai indikasi
Tenolam TDF
(300)/3cc(300)/EFV (600) sesuai indikasi
Cotrimoksazole sesuai indikasi
Anti jamur sesuai indikasi
Anti TB sesuai indikasi
Antibiotik sesuai indikasi
a. TLI medis
b. TLI keperawatan Mengacu pada NIC

c. TLI Gizi Pemenuhan Kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada dpjp
a. Dokter DPJP
Monitoring srtabilisasi pasien

Monitoring kebutuhan pasien
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan
Monitoring Fisik/ Klinis terkait
gizi
Monitoring interaksi obat Menyusun software interaksi
d. Farmasi Monitoring Efek samping obat Dilanjutkan dengan interaksi Farmasi
Pemantauan terapi obat yang sesuai
a. Medis
b. Keperawatan
Mobilisasi bertahap dari miring
kiri dan kanan, dusuk Tahapan mobilsasi sesuai kondisi
bersandar ditempat tidur, pasien
duduk berjuntai, berdiri dan
berjalan
c. Fisioterapi
a. Medis
Tegaknya diagnosis definitif
berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi Status Gizi
obat rasional
Umum :hemodinamik stabil,
14. Kriteria intake baik
Pulang Khusus : kesadaran baik, tidak
ada komplikasi
Resume medis dan

keperawatan
15. Rencana pulang / Pasien membawa Resume Perawatan /
edukasi lanjutan Surat Rujukan/ Surat Kontrol/
Penjelasan diberikan sesuai
Homecare saat pulang
dengan keadaan umum
VARIAN
KETUA
SMF
dr. Bobby Prima,Sp.PD

19740425 200604 1 007
Keterangan :

Ya / Tidak

Format CP Kop Baru Benar Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format CP Kop Baru Benar Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tindakan :

Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 5 Hari

Keadaan umum, pengkajian TTV

Riwayat alergi, skrining gizi,

b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab

Anamnesis riwayat gizi : asupan

biokimia : laboratorium HB, gula

Fisik klinis terkait gizi

c. Diagnosis NI.5.1 (protein)

Penjelasan penyakit &

penjelasan pemakaian obat

b. Edukasi & kon- Konseling gizi menggunakan

Suport Koping keluarga

d. Edukasi Informasi Obat

bentuk lunak/ biasa

d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP

c. Gizi Monitoring asupan makanan

Monitoring Fisik Klinis terkait gizi

Pemantauan Terapi Obat

c. Gizi status gizi normal/ membaik

15. Rencana pulang / Resume Medis dan Keperawatan

DISAHKAN DI BENGKULU, TANGGAL

dr. Mirton, Sp.B dr. Lista Cerlyviera, MM

Yang harus dilakukan

Perkiraan Rawat : 5 Hari

Dilanjutkan dengan asesment

Dilakukan dalam 3 shift, 14

dilanjutkan dengan intervensi

Program pendidikan pasien dan

Hindari paparan udara yang

Apabila mata sulit menutup

Pemilihan dan jumlah obat

Sesuai dengan hasil monitoring

menyusun data interaksi obat

dilanjutkan dengan intervensi

Pasien membawa resume

DISAHKAN DI BENGKULU, TANGGAL

dr. Lista Cerlyviera, MM

Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 3 Hari

3. Radiolog / CT Scan kepala dengan tanpa kontras

Posisikan tinggi kepala 30' atau selisih

Fungsi sensorik dan motorik kronial Mengacu pada NOC

b. Keperawatan Tanda Vital dalam batas normal

dr. Sri Yani, Sp.N

Yang harus dilakukan

LOW BACK PAIN

Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 3 Hari

Monitoring Fisik Klinis terkait gizi

dr. Sri Yani, Sp.N

Yang harus dilakukan

STROKE NON HEMORAGIK

Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : 5 Hari

Citicolin 2 x 1000 mg (PO) (lanjutan setelah

kolaborasi pemberian obat oral dan intravena

kolaborasi : pemasangan cateter dan NGT

menitor dan menganalisis nyeri berkaitan Mengacu pada NOC

DISAHKAN DI BENGKULU, TANGGAL

dr. Sri Yani, Sp.N

Yang harus dilakukan

Tanggal Verifikasi dan Kode ICD 10 : Perkiraan Rawat : Hari

7. Discharge Penjelasan penyakit & komplikasi

Monitoring Fisik Klinis terkait gizi

dr. Sri Yani, Sp.N