Nama pasien Bb: kg

Jenis kelamin Tb: cm

No. Rm Tanggal masuk RS Jam :

Tanggal lahir Tanggal keluar RS Jam :
Dignosa masuk rs
 Penyakit utama : hipertensi Kode icd : I.10 Lama hari rawat: 5 hari
 Penyakit penyerta Kode icd : Ruangan rawat :
 Komplikasi Kode icd : Kelas rawat :
Tindakan Kode icd : Rujukan : ya / tidak
Dielary counselling and Kode icd :Z.71.3
survailance
CLINICAL PATHWAY
SEPSIS NONATORUM

Hari penyakit
kegiatan Uraian kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 keterangan
Hari rawatan
1 2 3 4 5 6 7
1. asesmen awal

Asesmen awal Anamnesis Pasien masuk melalui

medis IGD
Pemeriksaan FIsik Pasien masuk melalui
rawat jalan.
Asesmen awal Perawat primer : kondisi
keperawatan umum, tingkat
kesadaran, TTV, status Dilanjutkan dengan
oksigen, faktor resiko, asesmen bio-osiko-
riwayat alergi, skrining sosial, spiritual dan
gizi, nyeri, status budaya
fungsional, resiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan
budaya
Septik marker
2. laboratorium Lumbal Pungsi
Blood smear
Kultur darah
UL
3. radiologi /
imaging
4. Konsultasi Dokter spesialis anak
5. Asesmen lanjutan
a. ASESMEN Anamnesis Visite harian / follow
MEDIS up
Pemeriksaan penunjang Atas indikasi/
emergency
B. ASESMEN Perawat primer : Dilakukan dalam 3
KEPERAWATAN Kondisi umum shift
Tingkat kesadaran
Tanda-tanda vital
Riwayat alergi
 Skrining gizi
Risiko jatuh
Risiko decubitus
Kebutuhan edukasi dan
budaya
C. ASESMEN GIZI Melakukan pengkajian
antropometri, biokimia,
fisik, klinis dan asupan
makanan
D. ASESMEN
FARMASI
6. DIAGNOSIS Sepsis neonatorum

a. DIAGNOSIS Sepsis neonatorum

MEDIS

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. diagnosis gizi

7. discharge
planning
8. Edukasi terintegrasi
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
a. edukasi/ Inform consent
informasi medis

b. edukasi & Pemberian kalori dan

konseling gizi protein sesuai
Recommended Daily
Allowance (RDA)

c. edukasi
keperawatan
d. edukasi farmasi

Pengisian formulir
informasi dan
edukasi
terintegritasi
9. terapi medik mentosa

a. Cairan infus Dekstrosa 5% 0,225

NS/ dekstrosa 5% 0,45
NS sesuai kebutuhan
cairan harian
Cairan lainnya
b. Obat oral
c. Injeksi Antibiotik
 antifungal
d. Lain-lain Oksigen 1-2
liter/menit/sesuai klinis
IV IG
Transfusi
Tata laksana / intervensi (TLI)
a. TLI medis Terapi sepsis
Neonatorum
b. TLl Keperawatan
c. TLI gizi

d. TLI farmasi
MONITORING & EVALUASI ( monitoring perkembangan pasien)
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan
c. GIZI makanan
Monitoring antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Out come / hasil
a. medis Gejala dan tanda sepsis
membaik
B. Keperawaatan Mengacu pada NOC
dan dilakukan dalam
3 shift
c. gizi

d. farmasi

10. Mobilisasi / Medis

Rehabilitasi Keperawatan
Gizi
Farmasi

11. kriteria pulang Umum

Khusus
12. rencana Kontrol ke poli anak
pulang / edukasi untuk 7 hari setelah
pelayanan lanjutan kepulangan dari RS

VARIAN

Pekanbaru,
 DPJP PJ perawat pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
 Bila sudah dilakukan