Nama pasien Bb: kg

Jenis kelamin Tb: cm

No. Rm Tanggal masuk RS Jam :

Tanggal lahir Tanggal keluar RS Jam :
Dignosa masuk rs
 Penyakit utama : Kode icd : Lama hari rawat: 5 hari
 Penyakit penyerta Kode icd : Ruangan rawat :
 Komplikasi Kode icd : Kelas rawat :
Tindakan Kode icd : Rujukan : ya / tidak
Dielary counselling and Kode icd :B20-B24
survailance
CLINICAL PATHWAY

Hari penyakit
kegiatan Uraian kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 keterangan
Hari rawatan
1 2 3 4 5 6 7
1. asesmen awal

Asesmwn awal Dokter IGD Pasien masuk melalui

medis IGD
Dokter Spesialis (DPJP) Pasien masuk melalui
rawat jalan.
Asesmen awal Perawat primer : kondisi
keperawatan umum, tingkat
kesadaran, TTV, status Dilanjutkan dengan
oksigen, faktor resiko, asesmen bio-osiko-
riwayat alergi, skrining sosial, spiritual dan
gizi, nyeri, status budaya
fungsional, resiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan
budaya
DPL, Kimia darah, keton
2. laboratorium darah, AGD, ureum,
Elektrolit, GDS Profil
Lipid
Serologis : rapid tes/EIA
Virologis : DNA HIV dan
RNA HIV, jumlah CD4+
TCM/BTA, HbsAg, Viral
load RNA HIV
Anti VHC
VDRL/TPHA
3. radiologi Rontgen Thorax PA

4. elektromedik EKG
5. konsultasi
6. asesmen lanjutan
a. ASESMEN DPJP Visite harian / follow
MEDIS up
 Non DPJP/ Dokter Atas indikasi/
Umum emergency
B. ASESMEN Perawat penanggung Dilakukan dalam 3
KEPERAWATAN jawab shift
C. ASESMEN GIZI Tenaga gizi ( Nutrisionis Lihat resiko malnutrisi
/ dietisien) melalui skrining gizi
dan mengkaji data
antropometri,
biokimia, fisik/ klinis,
riwayat makan,
termasuk alergi
makanan, serta
riwayat personal.
Asesmen dalam
waktu 48 jam.
D. ASESMEN Telaah resep Dilanjutkan dengan
FARMASI Rekonsiliasi obat intervensi farmasi
yang sesuai hasil
telaah an rekonsiliasi
obat
7. DIAGNOSA

A. DIAGNOSIS HIV/AIDS
MEDIS
KODE Masalah
b. DIAGNOSIS KODE keperawatan yang
KEPERAWATAN KODE dijumpai setiap hari.
Dibuat oleh perawat
penanggung jawab
KODE Sesuai dengan data
c. diagnosis gizi Peningkatan kebutuhan asesmen,
zat gizi kemungkinan saja
mempertimbangkan ada diagnosis lain
seluruh aspek dukungan atau diagnosis
gizi pada tahap ini berubah selama
penyakit infeksi HIV keperawatan
8. discharge Identifikasi kebutuhan di Program pendidikan
planning rumah pasien dan keluarga
Kebutuhan perawatan
suportif
9. edukasi terintegrasi
Penjelasan diagnose Oleh semua pemberi
Rencana terapi asuhan berdasarkan
a. edukasi/ Pencegahan kebutuhan dan juga
informasi medis hipoglikemia discharge planning
Penggunaan obat
secara teratur
Inform consent
Edukasi teratur
b. edukasi & Makanan biasa/ lunak Edukasi gizi saat
konseling gizi dengan gizi seimbang awal masuk dan
sebelum pulang
Konseling nutrisi atau Pengisian formulir
c. edukasi pola makan informasi dan edukasi
keperawatan Pola istirahat terintegritas oleh
Pola hidup sehat paasien dana tau
keluarga
d. edukasi farmasi Informasi obat Meningkatkan
Konseling obat kepatuhan pasien
minum/ pengguna
obat
Pengisian formulir Ditandatangani oleh
informasi dan Lembar edukasi pasien / keluarga
edukasi terintegritas terintegritas
10. terapi medik amentosa

a. Terapi ARV Dewasa dan Remaja:

TDF+3TC(atau FTC)+
EFV dalam bentuk KDT
3-10 tahun:
AZT+3TC+EFV<3
tahun: (ABC atau
3CT+LPV/r, HIV dan ko-
infeksi TB:TDF+3TC
(atau FTC)+LPV/r dosis
ganda HIV dan ko-
infeksi VHB: AZT + TDF
+ 3TC ( atau FTC)+
LPV/r
b. terapi infeksi Simtomatik : sesuai Sesuai indikasi
oporturnistik kondisi
Kausatif: sesuai Sesuai indikasi
penyebab
c. cairan infus Nacl 0,9% dengan
kebutuhan cairan
rumatan
Kotrimoksazol dosis 1
d. profilaksis infeksi kali 960 mg perhari
Isoniazid dosis 300 mg
+ vit B6 25 mg per hari

Tata laksana / intervensi (TLI)

a. TLI medis Monitor tanda vital
Fever treatmen Mengacu kepada
Fluid management NOC
Infection control
Medication
b. TLI keperawatan
management
Vital sign monitoring
Nutrition theraphy
Nutritional counseling
Mutritional monitoting

c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan Bentuk makanan,

nutrisi / gizi kebutuhan zat
Diet makan biasa atau gizisesuai dg hasil
lunak dan kondisi pasien
secara bertahab
d. TLI farmasi Rekomendasikan Sesuai dengan hasil
kepada DPJP monitoring
MONITORING & EVALUASI ( monitoring perkembangan pasien)
a. DOKTER DPJP Assessment ulang &
review verifikasi
rencana asuhan
Monitoring TTV pasien
Monitoring status hidrasi
pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena
dan tanda dehidrasi
Monitoring tindakan
b. KEPERAWATAN pencegahan infeksi Mengacu pada NOC
yang harus dilakukan
oleh pasien dan
keluarga selama
perawatan
Monitoring tanda kurang
nutrisi
Monitoring hasil labor
Monitoring asupan Sesuai dengan
c. GIZI makan masalah gizi dan
Monitoring antropometri tanda gejala yang
Monitoring biokimia akan dilihat
Monitoring fisik / klinis kemajuannya
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
d. FARMASI Pemantauan respon
atau kegagalan terapi
Monitoring Efek
samping toksisitas ARV
Out come / hasil
a. medis Tegaknya diagnose
berdasarkan anamnesa
dan pemeriksaan fisik
Didapatkan diagnosis
HIV dg atau tanpa
infeksi oportunistik dan
komorbidasi
B. Keperawaatan Thermoregulasion
hydrasion
Infeksion severity Mengacu pada NOC
medication dan dilakukan dalam
Vital signs 3 shift
Nutrion status
Biochemical measures
Mutritional energy
c. gizi Asupan makan > 80%
Optimalisasi status gizi
d. farmasi Terapi obat sesuai
indikasi
Obat rasional
12. kriteria pulang Tanda vital normal
 Intake per oral adekuat
Pemeriksaan gulah
darah batas normal
13. rencana Resume medis dan
pulang / edukasi keperawatan
pelayanan lanjutan Penjelasan diberikan
sesuai dg keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Pekanbaru,

DPJP PJ perawat pelaksana verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
 Bila sudah dilakukan