No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : …5…….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and Kode ICD : I21
Surveillance
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
THORAX AP
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG
EKOKARDIOGRAFI
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. DIAGNOSIS
8. EDUKASI TERINTEGRASI
O2 nasal
b. CAIRAN INFUS / OKSIGEN
NaCl 0,9 %
Statin 40 mg
Beta bloker
CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Infark Miokard Akut dengan ST elevasi / STEMI (ICD 10: I21)
laxansia
sedasi
duduk
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Varian
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________)
(______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan