Jalan Srandakan KM 5.

5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761

Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

CLINICAL PATHWAYS
DENGUE HEMORAGE FEVER
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nama : ____________________________ No. Clinical Pathway : 012

No. RM : ____________________________ Tanggal Berlaku :
Jenis Kelamin :L / P No. Revisi :
Tgl Lahir : ____________________________
Umur : ____thn ____bln ____hr Rencana Rawat : 4 hari
Berat Badan : ____kg Tanggal Masuk :
Tinggi Badan : ____cm Tanggal Keluar :

Diagnosa Utama : Dengue Hemorage Fever Kode ICD 10 : A91

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :
Catatan Khusus :

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
1. Asesmen Awal
Pasien masuk lewat
a. Asesmen        
Dokter IGD IGD
Awal
Dokter Spesialis Pasien masuk lewat
Medis        
Penyakit Dalam Poliklinik
Perawat Primer :
c. Asesmen Dilanjutkan dengan
Kondisi umum, tingkat
Awal asesmen Bio-Psiko-
kesadaran, tanda-tanda        
Keperaw Sosial, Spiritual dan
vital, riwayat alergi,
atan Budaya
skrining gizi, nyeri.
2. Laboratorium
Darah lengkap dan Akan dievaluasi
         
evaluasi AT/HMT sesuai kondisi

FORM-RSUII-E-118a / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
pasien
IgG IgM Dengue         demam > 4 hari
NS1         demam < 4 hari
Fungsi Hati         Atas indikasi
Urin Lengkap        
3. Radiologi/ Imaging
Ro Thorax         Atas indikasi
 
USG         Atas indikasi
4. Konsultasi
  Dokter Anak         DPJP
  Dokter lainnya         Atas indikasi
5. Asesmen Lanjutan
Dokter DPJP Visite harian
       
a. Asesmen /Follow up
Medis Dokter Non DPJP / Atas Indikasi
       
Dokter ruangan /Emergency
Perawat Penanggung          
Jawab
c. Asesmen
Asesmen Bio-psiko,
Keperaw
Sosial, Spiritual Dilakukan dalam 3
atan        
budaya, tanda shift
perdarahan, Vital sign
    Lihat risiko
    malnutrisi melalui
    skrining gizi dan
  mengkaji data
antropometri,
biokimia, fisik/
e. Asesmen Tenaga gizi
    klinis, riwayat
Gizi (Nutrisionis/ Dietisien)
makan termasuk
 
alergi makanan
serta riwayat
personal. Asesmen
FORM-RSUII-E-118b / REV 00
dilakukan dalam
waktu 24 jam
i. Asesmen Telaah Resep         Dilanjutkan
Farmasi Rekonsiliasi Obat,         Dengan intervensi
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
riwayat penggunaan
obat
farmasi yang sesuai
hasil Telaah dan
6. Diagnosis
a. Diagnosis Dengue Hemoragic  
       
Medis Fever LEVEL 1,2, 3
a.Hipertermi          
b. kekurangan volume  
       
b. Diagnosis cairan
Keperawat c. ketidakseimbangan  
an nutrisi kurang dari        
kebutuhan tubuh
d. Risiko perdarahan          
Peningkatan Sesuai dengan data
kebutuhan energi dan asesmen,
protein berkaitan kemungkinan saja
f. Diagnosis
kondisi demam (NI –         ada diagnosis lain
Gizi
5.1) atau diagnosis
berubah selama
perawatan.
7. DISCHARGE PANNING
Identifikasi kebutuhan Program pendidikan
       
di rumah pasien dan keluarga
 
Jadwal kontrol post- lama Rawat 3-4
     
rawat inap   Hari
8. Edukasi Terintegrasi
Penjelasan Diagnosis         Oleh semua
Rencana Terapi, Pemberi asuhan
a. Edukasi /
tindakan, komplikasi,         berdasarkan
Informasi
prognosis, dll kebutuhan dan juga
Medis
  berdasarkan
Informed Consent      
Discharge Planning
d. Edukasi Edukasi gizi dapat
dan Diet TETP atau gizi diberikan
       
Konseling seimbang bersamaan
FORM-RSUII-E-118c / REV 00
gizi kunjungan awal
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
a. Informasi asupan Pengisian formulir
nutrisi dan cairan         KIE terintegrasi
yang cukup oleh pasien dan
b. Istirahat yang keluarga
e. Edukasi        
cukup
Keperawa
c. Edukasi warning
tan        
sign
d. Menjaga
kebersihan        
lingkungan
Informasi Obat         Meningkatnya
i. Edukasi Konseling Obat kepatuhan pasien
Farmasi         minum obat
k. Pengisian
Formulir
Lembar Edukasi DTT
Informasi        
Terintegrasi Keluarga/Pasien
Edukasi
terintegrasi
9. Terapi Medikamentosa
Paracetamol injeksi         apabila suhu > 39 C
a. Injeksi Antrain injeksi/ apabila nyeri VAS
       
dexketoprofen injeksi >5
c. Cairan Ringer Laktat  
       
Infus
d. Obat Paracetamol         Sesuai indikasi
Oral Terapi simptomatis          
Paracetamol tab 3 x  
f. Obat        
500mg
Pulang
Terapi simptomatis          
10. Tatalaksana/ Intervensi (TLI)
a. TLI a. Terapi Cairan    
     
Medis
b. Manajemen Cairan          
a. TLI c. Monitor Status  
       
Keperaw Hidrasi FORM-RSUII-E-118d / REV 00
atan d. Fasilitasi  
       
Kebutuhan
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
Istirahat
e. Edukasi Nutrisi          
f. Pencegahan  
       
Perdarahan
g. Pemantauan Tanda  
       
Vital
Bentuk makanan
dan gizi disesuaikan
g. TLI Gizi Diet TETP        
dgn usia dan
kondisi klinis pasien
h. TLI Rekomendasi kepada Sesuai hasil
       
Farmasi DPJP monitoring
11. Monitoring dan Evaluasi (Monitor perkembangan pasien)
Asesmen ulang  
a. Dokter        
&Review Verifikasi
DPJP
Rencana Asuhan          
a. Monitoring Vital  
       
Sign
b. Monitoring
       
Perdarahan
c. Monitoring Intake
c. Keperaw        
Output
atan
d. Monitoring Angka
       
Tromosit
e. Monitoring
Kebutuhan        
Istirahat
Monitoring asupan Sesuai masalah gizi
       
makanan dan tanda serta
Monitoring gejala yg akan
       
Antropometri dilihat
Monitoring biokimia         kemajuannya.
h. Gizi
Mengacu pada
IDNT (International
Monitoring fisik/klinis
        Dietetics &
FORM-RSUII-E-118e / REV 00
terkait gizi
Nutrition
Terminology)
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
Monitoring Interaksi  
       
obat
i. Farmasi
Monitoring Efek
         
Samping Obat
12. Mobilisasi / Rehabilitasi
Mobilisasi bertahap  
a. Medis        
sesuai derajat penyakit
b. Keperaw Dibantu  
       
atan sebagian/mandiri
c. Fisiotera    
       
pi
13. Hasil
Keluhan berkurang          
Kebutuhan cairan  
       
a. Medis terpenuhi
Tidak ada tanda-tanda  
       
perdarahan
a. Tanda vital dalam Dilakukan dalam 3
       
batas normal shift
b Kebutuhan cairan  
       
tercukupi
d. Keperaw
c. Istirahat tercukupi          
atan
d. Tidak ada  
       
manifestasi perdarahan
e. intake output          
seimbang
Asupan makanan    
     
meningkat
Monitoring
i. Gizi berdasarkan asupan,
Optimalisasi status gizi         antropometri,
biokimia, fisik atau
klinis
Terapi obat sesuai   FORM-RSUII-E-118f / REV 00
       
j. Farmasi indikasi
Obat Rasional          
14. Kriteria Pulang
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. …..  
Bebas demam 24 jam          
Meningkatkan
  Kenaikan angka
        kualitas hidup
trombosit
Pasien
15. Rencana Pulang/ Edukasi
Resume Medis dan  
         
Keperawatan
Penjelasan diberikan Status pasien / tanda
sesuai dengan keadaan         vital sesuai dengan
umum pasien PPK
Pasien membawa
Pelayanan
Resume Perawatan/
Lanjutan
Surat pengantar Surat Rujukan /
       
kontrol Surat
Kontrol/Homecare
saat pulang
16. Varian            
             

Variasi Pelayanan
No. Tgl. Alasan Tanda tangan
Yang Diberikan
         
         
         
         
         
         
         

Yogyakarta, …………………..........

DPJP PPJA MPP

FORM-RSUII-E-118g / REV 00
     
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara memberi tanda centang pada kolom yang berwarna
hijau apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan
clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …

  Yang Harus Dilakukan

  Bisa Atau Tidak

FORM-RSUII-E-118h / REV 00