Jalan Srandakan KM 5.

5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761

Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

CLINICAL PATHWAYS
PASIEN STROKE NON HEMORAGIC TANPA KOMPLIKASI
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nama : ____________________________ No. Clinical Pathway : 010

No. RM : ____________________________ Tanggal Berlaku :
Jenis Kelamin :L / P No. Revisi :
Tgl Lahir : ____________________________
Umur : ____thn ____bln ____hr Rencana Rawat : 5 hari
Berat Badan : ____kg Tanggal Masuk :
Tinggi Badan : ____cm Tanggal Keluar :

Diagnosa Utama : Cerebral infarction, unspecified Kode ICD 10 : I63.9

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :
Catatan Khusus :

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
1. Asesmen Klinis
a. Asesmen Pasien masuk
Awal Medis Dokter IGD
          lewat IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk
Saraf/ Neurologi           lewat Poliklinik
Keadaan Umum,
tanda
b. Pemeriksaan
vital,          
dokter
pemeriksaan
neurologis
c. Rawat
           
bersama  

FORM-RSUII-E-116a / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
d. Assesmen Asesmen awal
Awal keperawatan          
Keperawatan rawat inap  
Pemantauan
keadaan umum          
pasien  
Pengukuran
         
tanda-tanda vital  
Asesmen ulang
         
skala nyeri  
Asesmen ulang
         
risiko jatuh  
Asesmen ulang
         
status fungsional  
Pemantauan
kesadaran dan
         
tanda
peningkatan TIK  
2. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap            
GDS            
a. Laboratoriu profil lipid (bila
m diperlukan)            
ureum creatinin
(bila diperlukan)            
EKG          
CT Scan kepala
         
non kontras  
f. Radiologi Rontgen thorax           Sesuai kondisi
Trancranial  
         
doppler
3. Konsultasi Rawat Bersama           Sesuai kondisi
4. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Dokter DPJP           visite harian

FORM-RSUII-E-116b / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
Dokter Non
Medis DPJP / Dokter visite atas indikasi
ruangan          
Perawat  
Penanggung          
jawab asuhan:
c. Assesment
Asesmen Bio-  
Keperawatan
psiko, Sosial,
         
Spiritual budaya,
Vital sign
Tenaga gizi  
e. Asesmen
(Nutrisionis/          
Gizi
Dietisien)
Telaah Resep          
f. Asesmen
Rekonsiliasi   Intervensi Farmasi
Farmasi        
Obat
5. Diagnosis
Stroke Non  
Hemoragik
         
a. Diagnosis (SNH) tanpa
Medis komplikasi
1. Resiko Perfusi  
cerebral tidak          
b. Diagnosis
efektif
Keperawatan
2. Gangguan  
         
mobilitas fisik
Kesulitan  
Sesuai dengan
menelan/mengun
data asesmen,
yah berkaitan
kemungkinan saja
d. Diagnosis dengan
        ada diagnosis lain
Gizi gangguan
atau diagnosis
motorik karena
berubah selama
stroke (NC-1.1
perawatan
atau NC-1.2)
6. Discharge Planning

  Jadwal Kontrol           Program

FORM-RSUII-E-116c / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
pasca perawatan
RS
Identifikasi
pendukung           pendidikan pasien
mobilisasi dan keluarga
Identifikasi
kebutuhan di          
rumah
7. Edukasi Terintegrasi

Oleh semua
pemberi asuhan
berdasarkan
Penjelasan
          kebutuhan serta
a. Edukasi / Diagnosis
berdasarkan
Informasi discharge
Medis planning
Rencana Terapi            
Informed
           
Consent
Diet diberikan
d. Edukasi dan secara bertahap
Konseling sesuai kondisi            
gizi dan kebutuhan
pasien
Cara memenuhi
kebutuhan ADL            
di rumah
e. Edukasi Cara mencegah
           
Keperawatan komplikasi
Edukasi
memberi makan            
melalui NGT
Informasi Obat           Meningkatnya
h. Edukasi
Konseling Obat   kepatuhan pasien
Farmasi         minum obat

FORM-RSUII-E-116d / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
 
8. Tindakan Medis            
Piracetam 12
gram / 24 jam
(apabila terdapat
a. Injeksi afasia dan            
disfagia)
maksimal
selama 3 hari
citicolin 500 mg/
12 jam maksimal            
selama 3 hari
IVFD RL atau
b. Cairan Infus NaCl 0,9% 500            
ml/8 jam
Clopidogrel
1x75mg
(diberikan
c. Obat Oral setelah tegak  
tidak ada
perdarahan
intrakranial)          
Statin, dengan
   
dosis:          
simvastatin 1x10
mg (malam),
   
bila kolesterol >
200 mg g/dl          
simvastatin 1x20
mg (malam),
   
bila kolesterol >
230 mg g/dl          
Piracetam tab:  
2x1200 mg
  (diberikan pada  
kondisi aphasis
FORM-RSUII-E-116e / REV 00
dan disfagia)        
  Aspirin 320            
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
mg(loading
dose) (diberikan
setelah tegak
tidak ada
perdarahan
intrakranial)
Aspirin 1x80 mg
(diberikan
setelah tegak
   
tidak ada
perdarahan
intrakranial)          
Citicolin 2 x 500
   
mg/hari          
Piracetam 3x
   
800 mg/ hari          
- antiplatelet :
 
sesuai diatas          
-
d. Obat Pulang antidislipidemia:  
sesuai diatas          
- neuroprotektan            
9. Tatalaksana/ Intervensi (TLI)
a. Penurunan
           
TIK
a. TLI Medis b. Perubahan
status kesadaran            
dan motorik
c. TLI a. Observasi
 
Keperawatan tanda vital          
b. Pemasangan
IV Line RL dan
kateter            
c. Observasi            
intake output
FORM-RSUII-E-116f / REV 00
(pemasangan
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
NGT apabila
diperlukan)
d. Pemenuhan
           
personal hygiene
e. Asesmen
           
ulang skala nyeri
f. Asesmen
ulang risiko            
jatuh
g. Asesmen
ulang status            
fungsional
h. Pemantauan
kesadaran dan
           
tanda
peningkatan TIK
Diet cair sampai
k. TLI Gizi dengan diet            
biasa
l. TLI Farmasi Rekomendasi Sesuai hasil
         
kepada DPJP monitoring
10. Monitoring dan Evaluasi (Monitor perkembangan pasien)

Asesmen ulang
&ReviewVerifik            
a. Dokter DPJP asi
Rencana Asuhan            
a. Tanda vital
           
terkontrol
b. Balance
cairan            
c. Keperawatan
termonitor
c.Personal  
hygiene          
terpenuhi
Monitoring Sesuai masalah
f. Gizi          
asupan makanan gizi dan tanda
FORM-RSUII-E-116g / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
Monitoring serta gejala yg
         
Antropometri akan dilihat
Monitoring kemajuannya.
          Mengacu pada
biokimia
IDNT
Monitoring (International
fisik/klinis           Dietetics &
terkait gizi Nutrition
Terminology)
Monitoring
           
Interaksi obat
Monitoring Efek Intervensi farmasi
j. Farmasi          
Samping Obat yg sesuai
Pemantauan
           
Terapi Obat
11. Mobilisasi / Rehabilitasi
Program pasca dilakukan sewaktu
a. Medis          
perawatan rawat jalan
a. Latihan dilakukan sesuai
         
aktif/pasif pasien kondisi pasien
b. Fisioterapi b. Latihan sewaktu rawat
transfer/ambulas           jalan
i pasien sesuaikebutuhan
12. Hasil
a. Klinis          
mengalami  
perbaikan
a. Medis b. Tanda-tanda          
 
vital membaik
c. Intake          
 
membaik
d. Keperawatan a. Tanda vital            
dalam batas
normal
b. Perfusi            
cerebral efektif FORM-RSUII-E-116h / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

HARI RAWAT KE-

1 2 3 4 5
ASPEK PELAYANAN KETERANGAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. …..  
c. Mobilisasi  
         
bertahap
a. Asupan
makan
meningkat
secara bertahap
g. Gizi            
sesuai
kemampuan dan
kebutuhan
pasien
Terapi obat Meningkatkan
         
h. Farmasi sesuai indikasi kualitas hidup
Obat Rasional           Pasien
13. Kriteria Pulang
  Perbaikan gejala Status pasien /
neurologis/ tanda vital sesuai
       
sudah lewat dengan PPK
masa akut  
14. Rencana Pulang/ Edukasi
Resume Medis
  dan          
Keperawatan
Penjelasan
Pasien membawa
diberikan sesuai
          Resume
dengan keadaan
Pelayanan Perawatan/ Surat
umum pasien
Lanjutan Rujukan / Surat
Surat pengantar Kontrol/Homecare
         
kontrol saat pulang
15. Varian              

Variasi Pelayanan
No. Tgl. Alasan Tanda tangan
Yang Diberikan
         
FORM-RSUII-E-116i / REV 00
Jalan Srandakan KM 5.5, Wijirejo, Pandak, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, 55761
Telp : 0274-281 2999, WA Appointment : 082352266677, Website : www.rsuii.co.id, Email : contact@rsuii.co.id, IG : rumahsakit.uii

Variasi Pelayanan
No. Tgl. Alasan Tanda tangan
Yang Diberikan
         
         
         
         
         
         
         

Yogyakarta, …………………..........

DPJP PPJA MPP

     

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara memberi tanda centang pada kolom yang berwarna
hijau apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. …
b. …
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway, contohnya:
a. …
b. …
c. …
5. …

  Yang Harus Dilakukan

  Bisa Atau Tidak

FORM-RSUII-E-115j / REV 00