CLINICAL PATHWAY

DIARE AKUT RINGAN - SEDANG

Nama Pasien : ........................................... BB : ..........Kg No.RM : ..............

Jenis Kelamin : ........................................... TB : ..........cm
Tanggal Lahir : ........................................... Tgl. Masuk : .............. Jam :
Diagnosa Masuk RS : ........................................... Tgl. Keluar : .............. Jam :
Penyakit Utama : ........................................... Kode ICD : .............. Lama Rawat : ................../Hari
Penyakit Penyerta : ........................................... Kode ICD : .............. Rencana Rawat
Komplikasi : ........................................... Kode ICD : .............. R. Rawat /kelas : ............../ .............
Tindakan : ........................................... Kode ICD : .............. Rujukan : Ya/ Tidak
........................................... Kode ICD : ..............
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer :
Kondisi Umum, tingkat kesadaran, tanda -
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, Dilanjutkan dengan asesmen
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
status fungsional ; bartel index, risiko jatuh, psiko, sosial, spiritual dan
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya

HB, HT, LEUKO, Elektrolit

2. LABORATORIUM Tinja Mascrocopic & Microscopic
Varian
3. RADIOLOGI/ MAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

KEGIATAN
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Dokter DPJP Visaite Harian/ Follow Up
Dokter non DPJP/ dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
Dilakukan dalam 3 Sh
Perawat Penanggung Jawab Kebutuhan dasar
dilaksanakan sesuai kondisi
Lihat Risiko malnutrisi
skrining gizi dan
mengkantropometri,
Tenaga Gizi (Nutrisionis/ Deietisien) biokimia, klinis, riwayat
makan telah, alergi makanan
serta personal Asesmen Gizi
waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan farmasi
yang sesuai hasil dan
Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi Obat
Diare Akut Ringan - Sedang
00013 Diare
00025 Risiko Ketidakseimbangan Volume
Cairan Masalah keperawatan
dijumpai setiap hari.
00195 Risiko Ketidaksembangan Elektrolit Dibutuhkan perawat
00002 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang penanggung jawab dengan
dari Kebutuhan Tubuh NANDA.
000132 Nyeri Akut
00047 Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Peningkatan Kebutuhan Cairan berkaitan
dengan diare ditandai dengan estimasi asupan
cairan kurang dari kebutuhan (NI - 3.1)
Sesuai dengan kdata
kemungkinan saja ada
diagnosis lain atau diagnosis

KEGIATAN
c. Diagnosis Gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi/ Informasi Medis
b. Edukasi & Konseling Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Tidak cukupnya asupan mineral berkaitan
dengan pengeluaran yang tinggi (diare) Sesuai dengan kdata
ditandai dengan estimasi asupan kurang dari kemungkinan saja ada
kebutuhan, malabsorbsi (NI - 5.10.1) diagnosis lain atau diagnosis
berubah selama perawatan
Tidak cukup asupan makanan per oral
berkaitan dengan tidak nafsu makan ditandai
dengan asupan energi dan protein kurang dari
kebutuhan (NI - 2.1)
Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan
selama Perawatan
Program Pendidikan Pasi
Identifikasi kebutuhan di rumah Keluarga
Hand Hygiene
Kualitas hidup sehat
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Oleh semua pemberi berdasarkan
Informed Consent kebutuhan dan berdasarkan
Discharge Plan
Diberikan Oralit, ekstra minum termasuk ASI
Pengisian Formulir Informasi
bila masih menyusu. Pemberian Makanan Edukasi Terintegrasi oleh dan atau
bertahap kembali ke makanan semula, Keluarga
frekuensi 6 kali (Porsi kkecil sering) sesuai
kemampuan Edukasi Gizi dilakukan saat masuk
dan atau pada hari Ke 5
Hand Hygiene Meningkatkan Kepatuhan
meminum/ menggunakan obat
Menjaga Kebersihan makanan dan peralatan
makanan
Cara Perawatan perimal
Informasi Obat
Konseling Obat
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi di DTT Keluarga/ Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
RL
a. Cairan Infus
Varian
(Amuba +)
Metronidazol 10 Mg/Kg
b. Obat Oral Obat pulang
Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
a. Tata Laksana/ Intervensi Medis
2080 Manajemen Cairan dan Elektrolit
1400 Manajemen Nyeri
04460 Manajemen Diare
1100 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b. Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan (Termasuk ASI) Mengacu pada NIC
1750 Perawatan Perianal
1805 Pemenuhan ADL
4190 Kolaborasi Pemasangan Infus
2300 Kolaborasi Pemberian Obat

Rehidrasi Cairan Oralit, Diet Makanan Cair/ Bentuk makanan, kebutuhan

c. Tata Laksana/ Intervensi Gizi Lumat, Tim, Saring, lunak, biasa, secara gizi disesuaikan dengan
bertahap. Anak dengan ASI tetap diberikan kondisi klinis anak

d. Tata Laksana Intervensi Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP sesuai dengan hasil monitor
Monitor Perkembangan
11. MONITORING & EVALUASI
Pasien
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
a. Dokter DPJP
Asuhan
413 Monitoring tanda Vital
2080 Monitoring Intake & Output Cairan
0460 Monitoring Frekuensi Karakteristik
b. Keperawatan Mengacu pada NOC
Diare
2080 Monitoring Tanda Rehidrasi
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
b. Keperawatan KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Mengacu pada NOC
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1750 Monitoring Integritas Kulit Perianal
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Monitoring Asupan Makan
Sesuai dengan masalah gizit
tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri kemajuannya. Monev pada 4
c. Gizi atau 5 kecuali asupan
Monitoring Biokimia
Mengacu pada International
Dietics Monitoring Terminology
Monitoring Fisik/ Klinis terkait Gizi

Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software Interaksi

d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat Dilanjutkan dengan in Farmasi
yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan Mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Pasien
c. Fisioterapi
13. OUTCOME/ HASIL
Dehidrasi teratasi
a. Medis
BAB Kurang dari 3x sehari dengan Ampas+
Tanda Vital dalam batas Normal Mengacu pada NOC
b. Keperawatan Indek Output Seimbang dilakukan dalam 3 Shift
Integritas Kulit Perianal Baik
Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa
memperberat saluran cerna. Mencegah dan
mengurangi risiko dehidrasi asupan makan ≥ Status Gizi berd
c. Gizi
80% antropometri, biokimia, fisik

Status Gizi Optimal

Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
d. Farmasi
Obat Rasional Pasien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Umum
Status Pasien / tanda vital
14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
Khusus
Resume Medis dan Keperawatan
Pasien membawa Perawatan/
15. RENCANA PULANG/ Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
Surat Rujukan Kontrol/
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN umum pasien
Homecare saat pulang
surat pengantar Kontrol

VARIAN

________, _____, ________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( _______________________ ) ( ___________________ ) ( ________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
KEJANG DEMAM SEDERHANA

Nama Pasien : ........................................... BB : ..........Kg No.RM : ..............

Jenis Kelamin : ........................................... TB : ..........cm
Tanggal Lahir : ........................................... Tgl. Masuk : .............. Jam :
Diagnosa Masuk RS : ........................................... Tgl. Keluar : .............. Jam :
Penyakit Utama : ........................................... Kode ICD : .............. Lama Rawat : ................../Hari
Penyakit Penyerta : ........................................... Kode ICD : .............. Rencana Rawat
Komplikasi : ........................................... Kode ICD : .............. R. Rawat /kelas : ............../ .............
Tindakan : ........................................... Kode ICD : .............. Rujukan : Ya/ Tidak
........................................... Kode ICD : ..............
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer :
Kondisi Umum, tingkat kesadaran, tanda -
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, Dilanjutkan dengan asesmen
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
status fungsional ; bartel index, risiko jatuh, psiko, sosial, spiritual dan
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya

HB, HT, LEUKO, Elektrolit

Gula Darah
2. LABORATORIUM
Elektrolit
Urine Analis Varian
3. RADIOLOGI/ MAGING
4. KONSULTASI THT

KEGIATAN
5. ASESMEN LANJUTAN
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
7. DISCHARGE PLANNING
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Dokter DPJP Visaite Harian/ Follow Up
Dokter non DPJP/ dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
Lihat Risiko malnutrisi
skrining gizi dan
mengkantropometri,
Tenaga Gizi (Nutrisionis/ Deietisien) biokimia, klinis, riwayat
makan telah, alergi makanan
serta personal Asesmen Gizi
waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan farmasi
yang sesuai hasil dan
Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi Obat
Kejang Demam Sederhana
00007 Hiperthemia
000201 Risiko ketidakefektifan Perfusi Masalah keperawatan
Jaringan Otak dijumpai setiap hari.
00028 Risiko Kekurangan Volume Cairan Dibutuhkan perawat
penanggung jawab dengan
00035 Risiko Cidera NANDA.
00039 Risiko Aspirasi
Peningkatan Kebutuhan Zat Gizi Energi Sesuai dengan data
berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan kemungkinan saja ada
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan diagnosis lain atau diagnosis
asupan tidak adekuat, demam (NI - 1.1) berubah selama perawatan
Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan
selama Perawatan Program Pendidikan Pasi
Keluarga
Identifikasi kebutuhan dirumah
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Program Pendidikan Pasi
7. DISCHARGE PLANNING HARI RAWAT
Keluarga
1 2 3 4 5 6 7
Hand Hygiene
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
a. Edukasi/ Informasi Medis Rencana Terapi Oleh semua pemberi berdasarkan
kebutuhan dan berdasarkan
Informed Consent Discharge Plan
b. Edukasi & Konseling Gizi Makan Saring atau Lunak Pengisian Formulir Informasi
Kompres Hangat (Lapid Water Sponge) Edukasi Terintegrasi oleh dan atau
Keluarga
Pengaturan Posisi saat kejang
c. Edukasi Keperawatan Mengenali risiko Kejang Beruang Edukasi Gizi dilakukan saat masuk
dan atau pada hari Ke 5
Menurunkan Cidera akibat kejang
Meningkatkan Kepatuhan
Informasi Obat meminum/ menggunakan obat
d. Edukasi Farmasi
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi di DTT Keluarga/ Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Paracetamol IV
a. Injeksi

RL
b. Cairan Infus

Diazepam 0,3 mg/kg BB per 8 Jam

Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB per 1x
diberikan 4 x sehari tidak ≥ 5x sehari/
c. Obat Oral
Ibupropen 5 - 10 mg/kg BB per 1 kali
Diberikan 3 - 4 x sehari
Varian
Diazepam 0,5 mg/ kg BB per 8 Jam Suhu
d. Rectal
Tubuh lebih > 38∘ C
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
a. Tata Laksana/ Intervensi Medis
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1400 Manajemen Demam
2080
20680Manajemen
ManajemenCairan
Kejang : Mengamankan
Kepatenan Jalan Nafas (Pencegahan Lidah
Tergigit)
6490 Mencegah Risiko Jatuh
b. Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan Mengacu pada NIC
1805 Pemenuhan Kebutuhan ADL
4190 Kolaborasi Pemasangan Infus
2304 Kolaborasi Pemberian Oral
2315 Kolaborasi Pemberian Obat Rectal
Pemenuhan Kebutuhan Gizi Bentuk makanan, kebutuhan
c. Tata Laksana/ Intervensi Gizi gizi disesuaikan dengan
Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring kondisi klinis bertahap

Sesuai dengan hasil

d. Tata Laksana/ Intervensi Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP
Monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen ulang & Review Verifikasi Rencana Monitor Perkembangan
a. Dokter DPJP
Asuhan Pasien
413 Monitoring tanda vital
2080 Monitoring Cairan
b. Keperawatan Mengacu pada NOC
2680 Monitoring Jaringan Otak
2680 Monitoring Kejang
Monitoring Asupan Makanan Sesuai dengan Masalah tanda
gejala yang akan kemajuannya
Monitoring Antropometri Monev pasien ke 4 atau ke 5
c. Gizi Monitoring Biokimia kecuali makanan

Mengacu pada International

Monitoring Fisik/ Klinis terkait gizi Dieteli Nutrition Terminology)

Monitoring Interaksi Obat

Menyusun Software Inter
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan infarmasi
yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan Mobilisasi Kondisi
Pasien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 Tahapan Mobilisasi Kondisi
b. Keperawatan Pembatasan Mobilisasi pada saat Kejang Pasien
c. Fisioterapi
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
13. OUTCOME / HASIL
Tidak ada kejang
a. Medis
Hemodinamik Stabil
Suhu Tubuh batas normal
Mengacu pada NOC
b. Keperawatan
Tidak ada kejang
Dilakukan dalam Tiga Shift
Hemodinamik Stabil
Asupan Makan ≥ 80% Status Gizi berd antropometri
c. Gizi
Optimilisasi status gizi bi fisik/ klinis
Tearpi obat sesuai indikasi Meningkatkan Kualitas
d. Farmasi
Obat Rasional Pasien
umum
Status Pasien/ tanda Vital
14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
khusus
resume medis dan keperawatan
penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Pasien membawa Perawatan/
15. RENCANA PULANG/
umum pasien Surat Rujukan Kontrol/
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Homecare saat pulang
surat pengantar kontrol

VARIAN

________, _____, ________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( _______________________ ) ( ___________________ ) ( ________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH GRADE 1 & 2

Nama Pasien : ........................................... BB : ..........Kg No.RM : ..............

Jenis Kelamin : ........................................... TB : ..........cm
Tanggal Lahir : ........................................... Tgl. Masuk : .............. Jam :
Diagnosa Masuk RS : ........................................... Tgl. Keluar : .............. Jam :
Penyakit Utama : ........................................... Kode ICD : .............. Lama Rawat : ................../Hari
Penyakit Penyerta : ........................................... Kode ICD : .............. Rencana Rawat
Komplikasi : ........................................... Kode ICD : .............. R. Rawat /kelas : ............../ .............
Tindakan : ........................................... Kode ICD : .............. Rujukan : Ya/ Tidak
........................................... Kode ICD : ..............
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer :
Kondisi Umum, tingkat kesadaran, tanda -
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, Dilanjutkan dengan asesmen
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
status fungsional ; bartel index, risiko jatuh, psiko, sosial, spiritual dan
risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya

HB, HT, LEUKO, Elektrolit

2. LABORATORIUM NSI
IGM. IGG. DENGUE
3. RADIOLOGI/ MAGING THORAX AP
4. KONSULTASI THT
5. ASESMEN LANJUTAN
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Dokter DPJP Visaite Harian/ Follow Up
a. Asesmen Medis
Dokter non DPJP/ dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. Asesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift

Lihat Risiko malnutrisi

skrining gizi dan
mengkantropometri,
c. Asesmen Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis/ Deietisien) biokimia, klinis, riwayat
makan telah, alergi makanan
serta personal Asesmen Gizi
waktu 48 jam

Telaah Resep Dilanjutkan dengan farmasi

d. Asesmen Farmasi yang sesuai hasil dan
Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis Demam berarah Grade 1 & 2
00025 Risiko Ketidakseimbangan Volume
Cairan

00195 Risiko Keseimbangan Elektrolit

Masalah keperawatan
dijumpai setiap hari.
b. Diagnosis Keperawatan 00007 Hiperthermia Dibutuhkan perawat
penanggung jawab dengan
00205 Risiko Shock NANDA - Int

00206 Risiko Pendarahan

00132 Nyeri Akut


KEGIATAN
c. Diagnosis Gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi/ Informasi Medis
b. Edukasi & Konseling Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Peningkatan Kebutuan energi Expenditure
brekaitan dengan meningkatnya kebutuhan
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan
demam (NI - 1.1)
Sesuai dengan data
kemungkinan saja ada
Tidak cukupnya asupan cairan berkaitan
diagnosis lain atau diagnosis
dengan demam tinggi
berubah selama perawatan
Insensible water lossees ditandai dengan
estimasi asupan kurang dari kebutuhan (NI -
3.1)
Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan
selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan dirumah Program Pendidikan Pasi
Hand Hygiene Keluarga
Kebersihan Lingkungan : 3M (Menimbun/
Menutup, Menguras, Mengubur)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi Oleh semua pemberi berdasarkan
Informed Consent kebutuhan dan berdasarkan
Discharge Plan
Makanan lunak/ makanan biasa dengan gizi Pengisian Formulir Informasi
seimbang Edukasi Terintegrasi oleh dan atau
Keluarga
Kepningkatan Intake cairan peroral
Edukasi Gizi dilakukan saat masuk
Tirah baring (Bedrest) dan atau pada hari Ke 5
Cara turukan panas : Water Tapid Sponge Meningkatkan Kepatuhan
meminum/ menggunakan obat
Informasi Obat
Konseling Obat
Lembar Edukasi Terintegrasi di DTT Keluarga/ Pasien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Paracetamol 10 - 15 Mg/ Kg/ BB Intravena
a. Injeksi

RL
b. Cairan Infus

Varian

c. Obat Oral Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB/ Kali/oral

Varian

d. Rectal Varian

10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

a. Tata Laksana/ Intervensi Medis
196 Manajemen Demam
200 Manajemen Cairan
1400 Manajemen Nyeri
b. Tata Laksana/ Intervensi Keperawatan 337 Pemenuhan ADL Mengacu pada NIC
4190 Kolaborasi Pemasangan Infus
2304 Kolbaorasi Pemberian Obat
2314 Kolaborasi Pemberian Obat IV

Diet makanan lunak atau makanan biasa Bentuk makanan, kebutuhan

c. Tata Laksana/ Intervensi Gizi gizi disesuaikan dengan
cukup cairan dari makanan dan minuman kondisi klinis bertahap

Sesuai dengan hasil

d. Tata Laksana/ Intervensi Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP
Monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen ulang & Review Verifikasi Rencana Monitor Perkembangan
a. Dokter DPJP
Asuhan Pasien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
413. Monitoring TTV (baseline)/4 jam

b. Keperawatan 200 Monitoring cairan dan pendarahan Mengacu pada NOC

1400 Monitoring nyeri

Monitoring Asupan Makanan Sesuai dengan Masalah tanda

gejala yang akan kemajuannya
Monitoring Antropometri Monev pasien ke 4 atau ke 5
c. Gizi kecuali makanan
Monitoring Biokimia
Mengacu pada International
Monitoring Fisik/ Klinis terkait gizi Dieteli Nutrition Terminology)

Monitoring Interaksi Obat

Menyusun Software Inter
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan infarmasi
yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan Mobilisasi Kondisi
b. Keperawatan Dibantu sebagian Pasien
c. Fisioterapi
13. OUTCOME / HASIL
Demam Hilang
a. Medis
Shock Negative
Suhu Normal
Mengacu pada NOC
Hemodinamic Stabil
b. Keperawatan
Nyeri berkurang Dilakukan dalam Tiga Shift
Pendarahan negatif
Asupan Makan ≥ 80%
Status Gizi berd antropometri
c. Gizi Asupan cairan (minum) adekuat
bi fisik/ klinis
Status Gizi Optimal
Tearpi obat sesuai indikasi Meningkatkan Kualitas
d. Farmasi
Pasien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 Meningkatkan Kualitas
d. Farmasi
Obat Rasional Pasien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Tanda vital nomrla
Status Pasien/ tanda Vital
14. KRITERIA PULANG Trombosit diatas 100.000
dengan PPK
Sesuai NOC
resume medis dan keperawatan
penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Pasien membawa Perawatan/
15. RENCANA PULANG/
umum pasien Surat Rujukan Kontrol/
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Homecare saat pulang
surat pengantar kontrol

VARIAN

________, _____, ________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( _______________________ ) ( ___________________ ) ( ________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan