NO.

RM :
NAMA LENGKAP :
TANGGAL LAHIR : RM.14/F
NIK :
CLINICAL ASFIKSIA NEONATORUM
Diagnosa Masuk RS : ………………………………………….. BB : ……………………………. Tgl. Masuk : …………………Jam : …..…….
Penyakit Utama : ………………………………………….. TB : ……………………………. Tgl Keluar : …………………Jam : ……..….
Penyakit Penyerta : ………………………………………….. Kode ICD Lama Rawat : ……………..hari
Komplikasi : ………………………………………….. Kode ICD : ……………………………. Rencana Rawat : ……………….……………….….
Tindakan : ………………………………………….. Kode ICD : ……………………………. Ruang Rawat/Kelas : ……………………………………
Kode ICD : ……………………………. Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : …………………………….
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
a. ASESMEN AWAL MEDIS
DokIter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,
riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional : Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko,
b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan sosial, spiritual, dan budaya
edukasi dan discharge planning

Analisa gas darah

2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter Non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
c. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 shift
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan
mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis,
d. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) riwayat makan termasuk alergi makan serta
riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu
48 jam
 Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang
e. ASESMEN KEFARMASIAN
Rekonsiliasi Obat sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS ASFIKSIA NEONATORUM (ICD 10 : P 24.81)
1) Bersihan Jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan napas (D.0001)
2) Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Masalah keperawatan yang dijumpai setiap
defomitas dinding dada (D0005) hari.
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 3) Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Dibuat oleh perawat penanggung jawab,
Ventilasi–Perfusi (D.0003) sesuai dengan SDKI.

Inadekuat intake energi berkaitan dengan mual dan Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan
g. DIAGNOSIS GIZI muntah ditandai dengan asupan energi kurang dari saja ada diagnosis lain atau diagnosis
kebutuhan (NI-1.2) berubah selama perawatan.
Identifikasi kebutuhan dirumah
7. DISCHARGE PLANNING Program pendidikan pasien dan keluarga
Informasi pemberian obat dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
1) Diagnosis dan prognosis Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/INFORMASI MEDIS 2) Tindakan yang akan dilakukan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan
d. EDUKASI DAN KONSELING GIZI
keluarga dan penunggu pasien (cover giver) atau pada hari ke 4/ hari ke 5
Pada bayi baru lahir yang mengalami asfiksia berat,
setelah pulang dari RS perlu pemantauan selanjutnya
Pengisian formulir informasi dan edukasi
e. EDUKASI KEPERAWATAN dipoliklinik anak untuk pemantauan tumbuh kembang
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
selama masa bayi maupun balita.

1) Edukasi rencana terapi kepada pasien

2) Memotivasi meningkatkan kepatuhan mengikuti Meningkatkan kepatuhan pasien
g. EDUKASI FARMASI
rejimen terapi obat meminum/menggunakan obat
3) Informasi obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI
Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/ Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI Epinefrin
Bikarbonat
Nalokson
b. CAIRAN INFUS Larutan kristaloid isotonis (NaCl 0,9 %, ringer laktat)
c. OBAT ORAL
Varian
e. RECTAL
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
 Resusitasi
a. TLI MEDIS Penyuntikan Secara Intra Muskuler
Pemasangan Infus Intravena
1) Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
d. TLI KEPERAWATAN 2) Pola Nafas Tidak Efektif (D 0005) Mengacu pada SIKI
3) Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Perskripsi Diet :
1) Energi sesuai dengan kebutuhan normal bayi baru
lahir keadaan sehat dengan memperhitungkan
faktor stress dan faktor aktivitas.
2) Protein 10-15% dari kebutuhan energi total. Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI 3) Lemak 20-25% dari kebutuhan energi total. disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis,
4) Karbohidrat 60-75% dari kebutuhan energi total. secara bertahap
5) Cukup mineral, vitamin, dan kaya serat.
6) Makanan tidak merangsang saluran cerna.
7) Makanan sehari hari beraneka ragam dan bervariasi
sesuai dengan pola menu yang seimbang.
1) Memberikan rekomendasi terkait pemilihan obat
2) Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis
3) Memberikan rekomendasi penghentian obat yang Sesuai dengan hasil monitoring
d. TLI FARMASI sudah tidak ada indikasinya
4) Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat
interaksi obat yang bermakna secara klinik
5) Memberikan rekomendasi penanganan efek
samping obat (jika terjadi)
11. MONITORING EVALUASI
a. DOKTER DPJP Asessmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring perkembangan pasien
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan SLKI
b. KEPERAWATAN Mengacu pada SLKI
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
1) Status gizi berdasarkan antropometri Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala
2) Hasil biokimia terkait gizi yang akan dilihat kemajuannya. Monev pada hari
c. GIZI 3) Fisik klinis terkait gizi, demam, tidak nafsu makan, ke 4 atau ke 5 kecuali asupan makanan
mual Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic dan
Nutrition Terminology)
4) Asupan makanan
1) Pemantauan efek terapeutik obat
Menyusun Software interaksi
2) Pemantauan efek samping obat dan ROTD
g. FARMASI Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang
3) Kepatuhan pasien, monitoring toksisitas dan efek sesuai
samping obat
12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
b. KEPERAWATAN
 c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Kondisi bayi membaik
a. MEDIS
Tidak terjadi Infeksi Nosokomial
1) Bersihan Jalan napas tidak efeketif (D.0001)
Bersihan jalan napas (L.01001)
Ekspektasi : meningkat
2) Pola Nafas tidak Efektif (D.0005)
Mengacu pada SLKI
b. KEPERAWATAN Pola napas (L.01004)
Dilakukan dalam 3 shift
Ekspektasi : Membaik
3) Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Pertukaran gas (L.01003)
Ekspektasi : meningkat
1) Asupan makan ≥ 80% dari kebutuhan
2) Status gizi optimal Status gizi berdasarkan antropometri,
e. GIZI
3) Tidak ada mual, anoreksia biokimia, fisik/klinis
4) Peningkatan pengetahuan gizi seimbang
1) Tidak terjadi intoksikasi obat
h. FARMASI 2) Efek samping terkendali Meningkatkan kualitas hidup pasien
3) ROTD segera dikenali/diatasi
Status Pasien/ tanda vital sesuai dengan
13. KRITERIA PULANG Lama perawatan Maksimal 6 hari
PPK
Ringkasan Pulang
14. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
LANJUTAN pasien Rujukan/ Surat Kontrol/ Homecar saat pulang
Surat pengantar kontrol
VARIAN

………………………, …………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
 Bila sudah dilakukan