SK Nomor : 001/SK/DIR/RSRP/IV/2016

RS. ROYAL PRIMA Nama : ................................................... L / P*

Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 CLINICAL PATHWAY
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Tgl Lahir : ...................................................
Fax : (061) 800 13181
PERSALINAN PERVAGINAM
Web : www.royalprima.com No. RM : ...................................................
Email : contact@royalprima.com

BB : Kg Tanggal Masuk : Jam : Lama Rawat : Hari

TB : Cm Tanggal Keluar : Jam : Rencana Rawat
Diagnosa Masuk RS : R.Rawat / Kelas :
Penyakit Utama : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Penyakit Penyerta : Kode ICD :
Komplikasi : Kode ICD :
Tindakan : Kode ICD :

Dietary Counseling and

Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Dokter spesialis Pasien masuk via Rajal
Bidan primer:
Kondisi umum, tingkat
ASESMEN AWAL MEDIS kesadaran, tanda vital, riwayat Dilaknjutkan dengan asesmen
alergi, skrining gizi, nyeri, bio-psiko-sosial, spiritual &
status fungsional : bartel index, budaya
risiko jatuh, risiko dekubitus,
kebutuhan edukasi & budaya
Bidan primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda vital, riwayat Dilaknjutkan dengan asesmen
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN alergi, skrining gizi, nyeri, bio-psiko-sosial, spiritual &
status fungsional : bartel index, budaya
risiko jatuh, risiko dekubitus,
kebutuhan edukasi & budaya
 Darah lengkap
2. LABORATORIUM
HbsAg
KTG/USG

3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS
b. ASESMEN KEBIDANAN
c. ASESMEN GIZI
d. ASESMEN FARMASI
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN /
KEBIDANAN
Doppler
Ekg
Dokter DPJP
Dokter Non DPJP/dr. Ruangan
Bidan penanggung jawab
Tenaga gizi
Telaah resep
Rekonsiliasi obat
G..P..A..Aterm inpartu Kala I
Fase Aktif/Kala II
1. Kode (00146) : Ansietas
2. Kode (00148) : Takut
3. Kode (00132) : Nyeri akut
4. Kode (00027) : Defisit
volume cairan
5. Kode (00206) : Risiko
pendarahan
6. Kode (00248) : Risiko
Perlambatan Pemulihan
luka
Atas indikasi, atau usia > 40
tahun
Visite harian/follow Up
Atas Indikasi / Emergency
Dilakukan dalam 3 shift
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropologi, biokimia,
fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu 48 jam
Dilakukan dengan intervensi
farmasi yang sesuai hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari.
Dibuat oleh perawat
penanggung jawab, sesuai
degan NANDA. Int

c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI / INFORMASI
MEDIS
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEBIDANAN
SK Nomor : 001/SK/DIR/RSRP/IV/2016
7. Kode (00094) : Risiko
intoleran aktivitas
Prediksi suboptimal asupan
energi berkaitan dengan
rencana tindakan bedah/operasi
ditandai dengan asupan energi
Sesuai dengan data asesmen,
lebih rendah dari kebutuhan
kemungkinan saja ada
(NI – 1.4)
diagnosis lain atau diagnosis
Meningkatnya kebutuhan
berubah selama perawatan
energi dan protein berkaitan
dengan peningkatnya
kebutuhan saat melahirkan dan
ibu menyusui (NI-5.1)
Informasi tentang aktivitas
yang dapat dilakukan sesuai
dengan tingkat kondisi pasien
Diet yang dapat dikonsumsi
selama pemulihan kondisi yaitu Program pendidikan pasien dan
diet yang tinggi energi serta keluarga
protein
Jadwal kontrol Post partum
Informasi pemberian obat
dirumah
Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dann
Rencana terapi juga berdasarkan Discharge
Inforrmed consent Planning
Diet post partum/diet ibu
Edukasi gizi dilakukan pada
menyusui tinggi energi dan
saat awal masuk dan sebelum
tinggi protein sesuai dengan
pasien pulang
kebutuhan
1. Penurunan kecemasan
2. Manajemen nyeri
3. Inisiasi menyusui dini Pengisian formulir informasi
dan edukasi oleh pasien dan
4. Hygine personal ibu atau keluarga
5. ASI Eksklusif
6. Konseling KB
 Informasi obat Meningkatkan kepatuhan
d. EDUKASI FARMASI pasien meminum /
Konseling obat menggunakan obat

PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi terintegrasi DTT Keluarga / Pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Oksitosin 10 U
a. INJEKSI
Methyl Ergonovine Sesuai indikasi
RL 1500 ml/hari
b. CAIRAN INFUS

Antibiotik :
Cefadroxil 2 x 500mg
Cefixime 2 x 200mg Obat pulang
Metronidazole 3 x 500mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg Obat pulang

c. OBAT ORAL Vitamin :
Etabion 2 x 1
Vit.B Comp 2 x 1
Vit.C 3 x 1
Metergin 2 x 1

Lain – lain
d.ALAT ALAT Sewa Ruang VK

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/INTERVENSI Persalinan pervaginam

MEDIS Episiotomi Sesuai indikasi
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI 1. Kode NIC (413) : TTV
KEPERAWATAN (baseline)/4
2. Kode NIC (6771) : Monitor
DJJ dan Gerakan Janin
3. Kode NIC (4190) : Pasang
IV line dengan cairan RL
4. Kode NIC (0580) : Pasang
Kateter Urin
 SK Nomor : 001/SK/DIR/RSRP/IV/2016
5. Kode NIC (5820) :
Penurunan
Kecemasan/Takut
6. Kode NIC (1400) :
Manajemen Nyeri
7. Kode NIC (6040) : Terapi
relaksasi
8. Kode NIC (0221) : Latihan
mobilisasi
9. Kode NIC (3660) :
Perawatan luka
10.Kode NIC (6540) : Kontrol
infeksi
Mengacu pada NIC
11.Kode NIC (2300) :
Pemberian Obat-obatan
12.Kode NIC (0180) :
Manajemen Energi
13.Kode NIC (1800) :
Memenuhi Perawatan Diri
14.Kode NIC (2304) :
Kolaborasi obat oral
Bentuk makanan, kebutuhan zat
c. TATA LAKSANA / INTERVENSI Diet TETP (Tinggi Energi
gizi disesuaikan dengan usia
GIZI Tinggi Protein) post partum dan
dan kondisi klinis anak secara
menyusui.
bertahap

d. TATA LAKSANA / INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan monitoring

FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review
a. DOKTER DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
Monitoring Tanda Vital
dalam batas normal
Monitoring Status Fetal
Mengacu pada NOC
dalam batas normal
b. Monitoring kecemasan /
KEBIDANAN/KEPERAWATAN takut terkontrol
Monitoring luka bersih
Monitoring tanda-tanda infeksi
perineum
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan
 Monitoring antropometri tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya.
Monitoring biokimia Mengacu
pada idnt (international
Monitoring fisik/klinis terkait dietetics & nutrition
gizi termonology).
Monitoring interaksi obat
Menyusun software interaksi
d. FARMASI Monitoring efek samping obat Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi yang sesuai.
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEBIDANAN Dibantu sebagian/mandiri kondisi pasien, dianjurkan
mobilisasi dini
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Kondisi Ibu baik
Kontraksi uterus baik
Perdarahan pervaginam dalam
a. MEDIS batas normal
Hemodinamik stabil
Tidak ada tanda infeksi
perineum
Monitoring Tanda Vital dalam
batas normal
Monitoring Status Fetal dalam
batas normal
b.KEBIDANAN/ Monitoring kecemasan / takut Mengacu pada NOC,
KEPERAWATAN terkontrol Dilakukan dalam 3 Shift
Monitoring luka bersih
Monitoring tanda-tanda infeksi
perineum
Asupan makan ≥ 80 %
Status Gizi berdasarkan
Asupan cairan (minum)
c. GIZI antropometri, biokimia,
adekuat
fisik/klinis
Status Gizi Optimal
 SK Nomor : 001/SK/DIR/RSRP/IV/2016
Terapi Obat Sesuai Indikasi
d. FARMASI Meningkatkan kualitas
Obat Rasional
Hemodinamik stabil
Status pasien/tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG Tidak ada tanda infeksi dan dengan PPK
perdarahan
15. RENCANA PULANG / Resume Medis Dan Kebidanan
EDUKASI PELAYANAN Pasien membawa resume
LANJUTAN Penjelasan diberikan sesuai
perawatan / surat rujukan / surat
dengan keadaan umum pasien
kontrol / homecare saat pulang
Surat pengantar control

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ____________________ ) ( __________________ ) ( ______________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan