Nama : ...........................................

Tgl Lahir :..........................................

CLINICAL PATHWAY ILMU PENYAKIT DALAM
HIPOGLIKEMIA
2019 No. RM :

Jenis kelamin L/P BB / TB : Kg / Cm Tgl. Masuk Jam WIB

Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar JamWIB
Kode ICD :
Penyakit Utama Lama Rawat Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat Hari
Kode ICD :
Komplikasi R.Rawat / Kelas /
Kode ICD :
Tindakan Rujukan Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveilance Kode ICD :

HARI Tarif / Hr Biaya

PENYAKIT (Rp) (Rp)
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4
1. ASESMEN AWAL
Pasien masuk via
Dokter IGD
a. ASESMEN AWAL IGD
MEDIS Pasien masuk via
Dokter Spesialis
Rajal
Perawatan primer:
Kondisi umum, tingkat
Dilaknjutkan
kesadaran, tanda vital, riwayat
c. ASESMEN AWAL dengan asesmen
alergi, skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN bio-psiko-sosial,
fungsional : bartel index, risiko
spiritual & budaya
jatuh, risiko dekubitus,
kebutuhan edukasi & budaya
Darah Lengkap
Gula Darah Acak
Serum Elektrolit
SGOT/SGPT
Sesuai indikasi
2. LABORATORIUM Albumin
BUN/Serum Kreatinin

3. RADIOLOGI / IMAGING Foto Thorak Atas indikasi atau

4. PEMERIKSAAN LAIN EKG usia >40th
5. KONSULTASI
6. ASESMEN LANJUTAN
Visite harian /
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP
follow up

Atas indikasi /
Dokter non DPJP / dr. Ruangan
Emergency

Dilakukan dalam 3
shift, 14 kebutuhan
g. ASESMEN
Perawat Penanggung jawab dasar tetap
KEPERAWATAN
dilaksanakan sesuai
kondisi pasien

1
 Lihat risiko
malnutrii melalui
skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri,
biokimia,
h. ASESMEN GIZI Telaah gizi fisik/klinis, riwayat
makan termasuk
alergi makanan sert
riwayat personal.
Asesmen Gizi
dalam waktu 48
jam.
Dilanjutkan dengan
Telaah Resep intervensi farmasi
i. ASESMEN FARMASI yang sesuai hasil
telaah dan
Rekonsiliasi Obat rekonsiliasi obat
7. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Hipoglikemia
Ketidakstabilan kadar gula darah
Masalah
(00179)
keperawatan yang
Resiko ketidakseimbangan dijumpai setiap
elektrolit (00025)
hari.
b. DIAGNOSIS
Resiko Infeksi (00004) Dibuat oleh
KEPERAWATAN
Mual (00134) perawat
penanggung jawab,
Intoleransi aktivitas (00094) sesuai degan
Kerusakan integritas kulit (00046) NANDA. Int
Kekurangan intake karbohidrat
sederhana berkaitan dengan Sesuai dengan data
adanya resistensi insulin ditandai
asesmen,
dengan asupan karbohidrat
kemungkinan saja
kurang dari kebutuhan (NI 5.8.1)
h. DIAGNOSIS GIZI ada diagnosis lain
Tidak cukup asupan makanan per
atau diagnosis
oral berkaitan dengan tidak nafsu
makan ditandai dengan asupan berubah selama
enegi dan protein kurang dari perawatan
kebutuhan (NI - 2.1)
Identifikasi kebutuhan Edukasi &
Latihan selama perawatan

Identifikasi kebutuhan di rumah

Program
8. DICHARGE PLANNING pendidikan pasien
dan keluarga
Hand hygiene

Pola hidup sehat

9. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi KIE oleh DPJP,
a. EDUKASI/ INFORMASI ditandatangani oleh
Risiko
MEDIS keluarga, atau
Komplikasi pasien
Prognosis
Pemberian edukasi dan konseling
Edukasi gizi
f. EDUKASI & gizi kepada pasien, keluarga
dilakukan saat awal
KONSELING GIZI pasien dan penunggu pasien
(care giver) masuk
Kontrol gula darah
Pengisian formulir
Kepatuhan diet dan program
informasi dn
g. EDUKASI pengobatan
edukasi terintegrasi
KEPERAWATAN Perawatan luka dan perawatan
oleh pasien dan
tekanan ulcer
atau keluarga
Aktivitas

2
 Meningkatkan
Informasi Obat kepatuhan pasien
k. EDUKASI FARMASI
meminum /
menggunakan obat
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
DTT Keluarga /
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi terintegrasi
Pasien
TERINTEGRASI
10. TERAPI MEDIKA MENTOSA
RL 1500 ml/hari
a. CAIRAN INFUS Dextrose 10 % 1500/hari Sesuai indikasi

Dextrose 40 %
Ranitidin 50 mg/12 jam Sesuai indikasi
d. INJEKSI Metil Prednisolon 62,5-125 mg/12
jam
Efedrin 25-50 mg
Anti Diabetik Oral
h. OBAT ORAL Sesuai indikasi

k. LAIN-LAIN
11. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

Manajemen kadar gula darah

Monitoring cairan
Pemantauan Elektrolit
Kontrol infeksi
d. TLI KEPERAWATAN Mengacu pada NIC
Perawatan luka
Perawatan tekanan ulcer
Manajemen mual
Terapi aktivitas
l. TLI GIZI Bentuk makanan
Pelaksanaan pemberian kebutuhan zat gizi
makanan sesuai dengan disesuaikan dengan
preskripsi diet. usia dan kondisi
klinis
m. TLI FARMASI Sesuai dengan hasil
Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
12. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen ulang & review verifikasi
rencana asuhan
Observasi kadar gula darah
Observasi intake output
Observasi tanda-tanda infeksi
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Observasi status nutrisi
Observasi kondisi luka
Observasi kebutuhan aktivitas
personal sehari-hari
Monitoring asupan makanan Sesuai dengan
masalah gizi dan
Monitoring antoprometri tanda gejala yang
akan dilihat
h. GIZI kemajuannya.
Monitoring biokimia
Mengacu pada
Monitoring fisik/klinis terkait gizi IDNT (international
Diabetics Nutrition
Terminology)
Monitoring interaksi obat Dilanjutkan dengan
x. FARMASI
Monitoring efek samping obat intervensi farmasi

3
 Pemantuan terapi obat
yang sesuai
13. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
Tahapan mobilisasi
e. KEPERAWATAN sesuai kondisi
pasien
i. FISIOTERAPI
14. OUTCOME / HASIL
Status kesadaran membaik
a. MEDIS
Kadar gula darah terkontrol
Kebutuhan cairan dan elektrolit
seimbang
Gula darah dalam batas normal
Kerusakan integritas kulit Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN jaringan membaik Dilakukan dalam 3
Tidak ada tanda infeksi shift

Mual teratasi
Pasien toleran terhadap aktivitas
c. GIZI Memenuhi kebutuhan zat gizi
tanpa memperberat saluran Status gizi
cerna. Mncegah dan mengurangi berdasarkan
risiko dehidrasi asupan makan ≥ antropometri,
80% biokimia, fisik/klinis
Status gizi optimal

Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan

d. FARMASI kualitas hidup
Obat rasional pasien

15. KRITERIA PULANG Status

Keadaan Umum baik pasien/tanda vital
sesuai dengan PPK

Tanda Vital stabil

Tidak didapatkan periode

hipoglikemia berulang
Resume Medis & Keperawatan Pasien membawa
resume
18. RENCANA PULANG / Penejelasan diberikan sesuai
perawatan/surat
EDUKASI PELAYANAN dengan keadaan umum pasien
rujukan /surat
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol kontrol/homecare
saat pulang

VARIAN

..........................., .....................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
: yang harus dilakukan

: bisa dilakukan bisa tidak

4
5