Gresik, 20 Mei 2023

Kepada
Yth. Direktur RSUD Umar Mas’ud Bawean
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Amirus Shaleh NIP
Jabatan Perawat ICU Masa Kerja
Unit Kerja Rsud Umar Mas’ud Bawean Pangkat / Gol

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit dan harus di lakukan tindakan pembedahan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari/bulan/tahun) kerja mulai tanggal 24 Mei s/d 27 Mei

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
Tahun Sisa Keterangan 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-2 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
N-1
N 4 24 Mei s/d 27 Mei 2023

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
PENGGANTI CUTI Hormat saya,

Mitha Novia Hani Amirus Saleh

NIP : 199711062022032008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Seksi
Keperawatan dan Kebidanan

Nurmalah, Amd.Kep
NIP : 196703291988012001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Direktur
RSUD Umar Mas’ud Bawean
 drg. HELIZZAMAH

NIP : 197710312009082001

Gresik, 20 Mei 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Amirus Shaleh NIP
Jabatan Perawat ICU Masa Kerja
Unit Kerja Rsud Umar Mas’ud Bawean Pangkat / Gol

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit dan harus di lakukan tindakan pembedahan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari/bulan/tahun) kerja mulai tanggal 24 Mei s/d 27 Mei

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
Tahun Sisa Keterangan 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-2 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
N-1
N 4 24 Mei s/d 27 Mei 2023

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
PENGGANTI CUTI Hormat saya,

Mitha Novia Hani Amirus Saleh

NIP : 199711062022032008
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Direktur
RSUD Umar Mas’ud Bawean

drg. HELIZZAMAH
NIP : 197710312009082001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik

dr. TONY SUTIYONO HARTANTO

NIP : 19680824 200904 1 001