Kandangan, 26 September 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSS
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr.M.Halis Hermawan NIP 021.08.273
Jabatan Dokter Kontrak Masa Kerja 1 th 2 bln
Unit Kerja IGD RS Daha Sejahtera
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Acara Keluarga
IV. LAMANYA CUTI
Selama 6 hari Tahap 1 (6 hari) Mulai tanggal 02 November 2022 s/d 07 November 2022
Tahap 2 (6 hari) Ditentukan kemudian
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 … hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ... hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Kota Kandangan TELP/HP 08121639229
Hormat saya,

dr.M.Halis Hermawan
NIK. 021.08.273
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasubbag Tata Usaha

Rachmat Afandi, SKM

NIP.19860311 200904 1 001
VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur RSUD Daha Sejahtera

dr. Masliani
NIP. 19851207 201412 2 002
IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSS

dr. Hj. Siti Zainab

NIP. 19710723 200212 2 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang keegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N : Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya