ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 14 Oktober 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama A. Malik, S.Sos. NIP 19651231 198903 1 224
Jabatan Sekretaris Masa Kerja - -
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Operasi Katarak dan Petrigium di Mataram

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (lima hari kerja)* Mulai tanggal 20 Oktober 2020 s/d 26 Oktober 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-1 – 2019 6 4. Cuti Melahirkan
N – 2020 7 5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kel. Brang Biji Kec. Sumbawa Telp
Hormat saya,

A. Malik,.S.Sos.
NIP. 19651231 198903 1 224

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt.

NIP. 19610414 199103 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt.

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 26 Oktober 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama Hj. Inowati,.S.Sos NIP 19650712 198412 2 003
Jabatan Kasub. Bag Keuangan Masa Kerja - -
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbaw

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

XII. LAMANYA CUTI

Selama 12 (Dua Belas hari kerja)* Mulai tanggal 2 November 2020 s/d 17 November 2020

XIII. CATATAN CUTI ***

2. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 – 2018 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 – 2019 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N – 2020 - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XIV. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Mawar No. 20 A Kec. Sumbawa Telp
Hormat saya,

Hj. Inowati, S.Sos

NIP. 19650712 198412 2 003

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris

A Malik,.S.Sos.
NIP. 19651231 198903 1 224
XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt.

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 Contoh Cuti Tujuan Ke Luar Negeri (Umroh dll)
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 2018

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI

Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIX. ALASAN CUTI

( di isi )

XX. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

XXI. CATATAN CUTI ***

3. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XXII. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

( di isi ) Telp ( di isi )
Hormat saya,

Nama Jelas
NIP -

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPT Puskesmas

Nama Jelas
NIP -

XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

BUPATI SUMBAWA

H. M. HUSNI DJIBRIL, B.Sc.

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 04 Januari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXV. DATA PEGAWAI

Nama Sri Hartati NIP 19791008 200901 2 003
Jabatan Pemgadministrasi Umum Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXVII. ALASAN CUTI

XXVIII. LAMANYA CUTI
Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 04 Januari 2021 s/d 11 Januari 2021

XXIX. CATATAN CUTI ***

4. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 6 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XXX.VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RT.01 RW.04 Kel. Brang Biji Kec. Sumbawa Telp 085239312532
Hormat saya,

Sri Hartati
NIP. 19791008 200901 2 003

XXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Bidang Kesmas

Dr. Hj. Nieta Ariyani

NIP. 19780511 200312 2 007
XXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 27 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXXIII. DATA PEGAWAI

Nama Ita Kussaini, SE,.MH NIP 19750421200012004
Jabatan Penyusun Program dan Pelatihan Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

XXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXXV. ALASAN CUTI

XXXVI. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 3 s/d 11 Desember 2018

XXXVII. CATATAN CUTI ***

5. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XXXVIII. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Asparaga No.5 Sengkaling Malang Telp
Hormat saya,

Ita Kussaini, SE,.MH

NIP. 19750421 200012 2 004

XXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris

Ir. S. DARMASYA
NIP. 19660616 199903 1 003
XL. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 22 Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLI.DATA PEGAWAI
Nama KAHARUDDIN NIP 197304202007011022
Jabatan Penyusun Program dan Pelatihan Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

XLII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XLIII. ALASAN CUTI

XLIV.LAMANYA CUTI
Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 3 s/d 10 Desember 2018

XLV. CATATAN CUTI ***

6. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XLVI. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RT.002 RW.002 KEL. BRANG BIJI SUMBAWA Telp
Hormat saya,

Kaharuddin
NIP. 1973042020 200701 1 022

XLVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris

Ita Kussaini, SE,. MH

NIP. 19750421 200012 2 004
XLVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar, 30 Januari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLIX. DATA PEGAWAI

Nama Nurmawati NIP 197650217 198603 2 021
Jabatan Pengadministrasi Umum Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

L. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LI. ALASAN CUTI

LII. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari)* Mulai tanggal 3 Februari 2020 s/d 18 Februari 2020

LIII. CATATAN CUTI ***

7. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

LIV. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Surabaya Telp
Hormat saya,

Nurmawati
NIP. 19650217 198603 2 021

LV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sub. Bagian Keuangan

Hj. Inowati S.Sos

NIP. 19650712 198412 2 003
LVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 30 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LVII. DATA PEGAWAI

Nama Hj. Ummi Kalsum, S.Si.T,.M.M NIP 19660622 198603 2 009
Jabatan Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

LVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LIX. ALASAN CUTI

LX. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari)* Mulai tanggal 10 Desember 2018 s/d 27 Desember 2018

LXI. CATATAN CUTI ***

8. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

LXII. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Kupang Baru Timur No. 48 Surabaya Telp
Hormat saya,

Hj. Ummi Kalsum, S.Si.T,.M.M

NIP. 196622 198603 2 009

LXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Bidang Kesmas

dr. Hj. Nieta Ariyani

NIP. 19780511 200312 2 007
LXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 04 Januari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXV. DATA PEGAWAI

Nama Sri Haryati, S.Si.T,.MPH NIP 19751124 200212 2 005
Jabatan Kepala Seksi Gizi Keluarga Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

LXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LXVII. ALASAN CUTI

LXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari kerja)* Mulai tanggal 04 Januari 2021 s/d 11 Januari 2021

LXIX. CATATAN CUTI ***

9. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 6 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

LXX.VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

BTN Muhajirin Asri II Blok. DD No. 14 Terong Telp
Tawah Labuapi Lombok Barat Hormat saya,

Sri Haryati, S.Si.T,.MPH

NIP. 19751124 200212 2 005

LXXI.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Bidang Kesmas

dr. Hj. Nieta Ariyani

NIP. 19780511 200312 2 007
LXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI
****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. Didi Darsani, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 10 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXXIII. DATA PEGAWAI

Nama SRI HARTATI NIP 197910082009012003
Jabatan PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

LXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LXXV. ALASAN CUTI

LXXVI. LAMANYA CUTI

Selama 1 (bulan)* Mulai tanggal 22 April 2019 s/d 22 Mei 2019

LXXVII. CATATAN CUTI ***

10. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

LXXVIII. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Rumah Sakit Dr Sutomo Surabaya Telp
Hormat saya,

Sri Hartati
NIP. 197910082009012003

LXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sub. Bagan Umum dan Kepegawaian

Ita Kussaini, SE,. MH

NIP. 19750421 200012 2 004
LXXX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 10 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXXXI. DATA PEGAWAI

Nama IHWANUDDIN, S.Sos NIP 19741025 200701 1 011
Jabatan PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

LXXXII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LXXXIII. ALASAN CUTI

LXXXIV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (ENAM)* Mulai tanggal 22 April 2019 s/d 24 April 2019

LXXXV. CATATAN CUTI ***

11. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

LXXXVI. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung Telp
Hormat saya,

Ihwanuddin, S.Sos
NIP. 19741025 200701 1 011

LXXXVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sub. Bagan Umum dan Kepegawaian

Ita Kussaini, SE,. MH

NIP. 19750421 200012 2 004
LXXXVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 11 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXXXIX. DATA PEGAWAI

Nama Irawati NIP 198309192008012010
Jabatan PENGADMINISTRASI UMUM Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

XC. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XCI. ALASAN CUTI : Mendampingi Anak Berobat / Medical Chek-UP

XCII. LAMANYA CUTI

Selama 9 (sembilan)* Hari Mulai tanggal 18 Juni 2019 s/d 28 Juni 2019

XCIII. CATATAN CUTI ***

12. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 3 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XCIV. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jakarta Telp
Hormat saya,

Irawati
NIP. 19830919 200801 2 010

XCV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sub. Bagan Umum dan Kepegawaian

Ita Kussaini, SE,. MH

NIP. 19750421 200012 2 004
XCVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 02 Juli 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RIAN SARI SEPTARIZANTY, A.Md.Keb NIP 19880920 201704 2 005
Jabatan BIDAN Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja UPT PUSKESMAS KEC. LANTUNG

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Tiga)* Bulan Mulai tanggal 05 Juli 2020 s/d 05 Okotober 2020

V. CATATAN CUTI ***

13. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan 
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Gang DPR 2 Telp
Hormat saya,

RIAN SARI SEPTARIZANTY, A.Md.Keb

NIP. 19880920 201704 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPT Puskesmas Kec. Lantung

H. MUHAMMAD THAMRIN, A.Md.Kep

NIP. 19710713 199103 1 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 25 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama dr. YUNI TRIHASTI PERTIWI NIP 19820601 200803 2 004
Jabatan DOKTER AHLI MADYA Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja UPT. PUSKESMAS KECAMATAN LABUHAN BADAS

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI : Mendampingi Anak Berobat

XII. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas)* Hari Mulai tanggal 29 JULI 2019 s/d 10 AGUSTUS 2019

XIII. CATATAN CUTI ***

14. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XIV. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

PERUMAHAN TAMAN NIRWANA JL. MERDEKA Telp
RAYA BLOK C NO 1 KEL. KARANG PULE KEC. Hormat saya,
SEKAR BELA KOTA MATARAM.

dr. YUNI TRIHASTI PERTIWI

NIP. 19820601 200803 2 004

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas

M. Agoes Witjaksono, SKM

NIP. 19650825 199901 1 003
XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumbawa Besar , 12 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI

Nama WIWIEK ANINDITA AFRILYANTARI, SKM NIP 19920426 201502 2 004
Jabatan PENATA MUDA TK.I Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIX. ALASAN CUTI : Mendampingi Anak Berobat

XX. LAMANYA CUTI

Selama 6 (ENAM)* Hari Mulai tanggal 6 AGUSTUS 2019 s/d 12 AGUSTUS 2019

XXI. CATATAN CUTI ***

15. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

XXII. VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JALAN PANTO DAENG GANG XIV NO. 8, Telp
KELURAHAN BRANG BARA, SUMBAWA BESAR Hormat saya,

WIWIEK ANINDITA AFRILYANTARI, SKM

NIP. 19920426 201502 2 004

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Seksi Yankes Primer dan Kes. Rujukan

DEWI INDRIANY RAYES

NIP. 19630623 198503 2 007
XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. H. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya