PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Cikukulu - Caringin KM 3 No. 280 Selaawi Kec. Caringin Telp. ( 0266 ) 238173
e-mail: puskesmas.caringin@gmail.com

Sukabumi, 22 April 2020

Nomor : 800/ 289 / PKM / IV /2020 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Smi
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Seksi P2PTM dan Keswa
Obat Kesehatan Jiwa Di
Tempat

Sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat serta mencegah terputusnya pengobatan pasien dengan Gangguan Jiwa di
Puskesmas, dengan ini kami mengajukan permohonan obat jiwa tahun 2020.

Adapun obat-obat yang diperlukan adalah sebagai berikut :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Barang

1. Clobazam 10 mg Tablet 100

2. Clozapine 25 mg Tablet 100
Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
3. Ampul 100
( Sikzonoate Inj )
4. Klorpromazin HCL salut 100 mg Tablet 400
5. Risperidon 2 mg Tablet 100
6. Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet 300
7. Triheksifenidil Tablet 500
8. Amitriptilin salut 25 mg Tablet 200
9. Diazepam 5 mg Tablet -
10. Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul -

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak
disampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman,SKM
NIP. 196811081991031004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Cikukulu - Caringin KM 3 No. 280 Selaawi Kec. Caringin Telp. ( 0266 ) 238173
e-mail: puskesmas.caringin@gmail.com

Sukabumi, 19 Oktober 2020

Nomor : 800/ 958 / PKM / X /2020 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Smi
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Seksi P2PTM dan Keswa
Obat Kesehatan Jiwa Di
Tempat

Sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat serta mencegah terputusnya pengobatan pasien dengan Gangguan Jiwa di
Puskesmas, dengan ini kami mengajukan permohonan obat jiwa tahun 2020.

Adapun obat-obat yang diperlukan adalah sebagai berikut :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Barang

1 Clobazam 10 mg Tablet 100

Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml
2 Ampul 100
( Sikzonoate Inj )
3 Klorpromazin HCL salut 100 mg Tablet 400
4 Risperidon 2 mg Tablet 100
5 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet 300
6 Amitriptilin salut 25 mg Tablet 200

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak
disampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman,SKM
NIP. 196811081991031004
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS CARINGIN
Jl. Cikukulu - Caringin KM 3 No. 280 Selaawi Kec. Caringin Telp. ( 0266 ) 238173
e-mail: puskesmas.caringin@gmail.com
Sukabumi, 17 Februari 2021
Nomor : 800/ 132 / PKM / II /2021 Kepada Yth,
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Smi
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Seksi P2PTM dan Keswa
Obat Kesehatan Jiwa Di
Tempat

Sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat serta mencegah terputusnya pengobatan pasien dengan Gangguan Jiwa di
Puskesmas, dengan ini kami mengajukan permohonan obat jiwa tahun 2021.

Adapun obat-obat yang diperlukan adalah sebagai berikut :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Barang

1 Clobazam 10 mg Tablet 100

Clozapine 25 mg Tablet
2 100
Flufenazine decanoat injeksi 25 mg/ml Ampul
3 100
( Sikzonoate Inj )
4 Klorpromazin HCL salut 100 mg Tablet 100
5 Risperidon 2 mg Tablet 400
6 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet 200
7 Triheksifenidil Tablet 500
8 Amitriptilin salut 25 mg Tablet 400
9 Diazepam 5 mg Tablet 300
10 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul -
11 Haloperidol tab 5 mg Tablet 500

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak
disampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman,SKM
NIP. 196811081991031004