Pekanbaru, 23 Januari 2021

Kepada
Yth. Plh. Kepala Dinas Kesehatan
di -
PEKANBARU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Rita Yaswir NIP 197901032010012008
Jabatan Dokter Madya pada UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota Masa Kerja 11 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Tanggal 28 Januari 2021 s/d 02 Februari 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa (Hari) Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 0 2019 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 9 2020 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
Alamat Lengkap Telepon

Nirvana Residences blok C2 jl Soekarno Hatta 0761565306 dr. Rita Yaswir

NIP. 197901032010012008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Dokter UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota

Dokter. Armiyetti
NIP. 197207132005012004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ZAINI RIZALDY SARAGIH

NIP. 197208102002121005
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya Diverifikasi oleh
N Cuti tahun berjalan BKPSDM Pekanbaru
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya