Situbondo, 23 Juni 2023

Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan

PNS Kabupaten Situbondo
di -
Situbondo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama IWAN EFENDI, A.Md.Kep. NIP 197910242005011008
Jabatan Perawat Mahir Masa Kerja 18 Tahun 5 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Banyuglugur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Sakit 5. Cuti Besar
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Mulai Tanggal 01-07-2023 s/d 01-07-2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 1 2. CUTI SAKIT 0
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI ALASAN PENTING 0
N-2 6 Belum Diambil 4. CUTI MELAHIRKAN 0
N-1 6 Belum Diambil 5. CUTI BESAR 0
N 11 Belum Diambil 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA 0

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Dadapan RT/RW 003/002 Lamongan Telp / Hp 085856777197
Hormat Saya

IWAN EFENDI, A.Md.Kep.

NIP. 197910242005011008
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPT Puskesmas Banyuglugur

dr.RIZAL ISMURYANDA
Penata Tk I / III.d
NIP. 198610192015031001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Situbondo

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes.

Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 197305082005011007