PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BANYUGLUGUR
Jl. Raya No. 352telp. (0335) 5890080 Banyuglugur 68359
Email : puskesmasbanyuglugur@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINUDDIN, S.Kep, Ners.

NIP : 196403071987031 011

Bertindak sebagai Pimpinan BLUD di Puskesmas Banyuglugur menyatakan bahwa

Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) Dana BLUD pada Bulan Juni
Tahun 2022 yang dengan rincian sebagai berikut :

1. Pendapatan BLUD
a. Pendapatan Jasa Layanan Umum : Rp. 10.771.500,00
b. Pendapatan Kapitasi : Rp. 70.727.400,00
c. Pendapatan Non-Kapitasi : Rp 2.030.000,00
d. Pendapatan Jamkesda : Rp. 0,00
e. Pendapatan Bunga : Rp. 57.890,95
f. Pendapatan Lain – lain : Rp. 0,00
Total Rp. 83.586.790,95
2. Belanja BLUD
a. Belanja Pegawai : Rp. 7.050.000,00
b. Belanja Barang dan Jasa : Rp 152.246.987,00
c. Belanja Modal : Rp. 0,00
Total Rp. 159.296.987,00

Surat Pertanggungjawaban Belanja telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap dan benar baik
dokumen pendukungnya serta perhitungan pajak belanja telah dibayar

Bahwa kemudian hari ditemukan pelanggaran atas Surat Permintaan Pengesahan

Pendapatan dan Belanja (SP3B) Dana BLUD, bersedia sepenuhnya mempertanggungjawabkan
secara moril dan secara hukum yang berlaku.

Situbondo, 01 Juli 2022

Plt. PIMPINAN BLUD PUSKESMAS
BANYUGLUGUR

TRI WITARNO, S.Kep, Ners.

NIP. 19630901 198703 1 011