PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No. 2 Kecamatan CipongkorNo. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

SURAT TUGAS
NO : 800 / / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP : 197003311990032002
Pangkat / golongan : Penata Tingkat 1 / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipongkor

Dengan ini menugaskan kepada :

N Nama NIP Pangkat Golongan Jabatan

O

1 M. Syaeful B - - Perawat

2 Wawan Sutisna - - Sarana Prasarana

Untuk Mengikuti acara kegiatan sehari bersama coklat kita , yang akan di selenggarakan pada

Hari / Tanggal : Sabtu, 3 Desember 2022

Pukul : 09.00 WIB s.d Selesai

Tempat : Lapangan Ciangkrong

Demikian surat tugas ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cipongkor, 30 November 2022

Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CIPONGKOR KECAMATAN CIPONGKOR
Jl. Raya PLTA Saguling Kecamatan Cipongkor No. 2 Telp. 022 6868680 Pos Kode 40564

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Cipongkor

2. Nama/NIP pegawai yang diberi perintah Siska Dwiyanti, AMd.,Keb

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No. 10 a. II/d

tahun 2008 b. Bendahara BOK/ Petugas PIC
b. Jabatan/Instansi FKTP/ Puskesmas Cipongkor
c. Tingkat perjalanan dinas c. Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Untuk Desk Persiapan Pencairan
BOK Semester 1
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cipongkor
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung Barat

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 30 November 2022
c. Tanggal kembali/tiba ditempat baru c. 30 November 2022
8 Pengikut Nama Yoga Dwi Gustiana SM, AMd.,Kom
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : Bandung Barat

Tanggal : 30 November 2022
Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002
 SPPD No.

Berangkat dari

(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Cipongkor

Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung

Barat

Pada Tanggal : 30 November 2022

Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002

Tiba di : Dinkes KBB Berangkat dari : Dinkes KBB

Tanggal : 30 November 2022 Ke : Puskesmas Cipongkor

Pada Tanggal : 30 November 2022

Tiba di : Puskesmas Cipongkor Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 30 November 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002

Catatan Lain-lain :

PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan :

2. Nama Petugas/Tim : Siska Dwi Yanti, AMd.,Keb

Yoga Dwi Gustiana SM, AMd.,Kom
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

4. Tanggal Perjalanan : 30 November 2022

5. Maksud perjalanan : Untuk Desk Persiapan Pencairan BOK Semester 1

1. Uraian Proses Pelaksanaan / Penjelasan/Kesimpulan/Saran Hasil Kunjungan:

Petugas yang dikunjungi Bandung Barat,

Petugas yang diberi perintah

Nama : ..................................................
..
.
NIP : ..................................................
.
.......................................................................
Jabatan : ..................................................
.

Tandatangan :