PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
JL.RAYA BROMO NO.02 SUKAPURA TLP.0335 5871597
email:puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA

Lembar ke : ……………………
Kode No. : ……………………
Nomor : ……………………

SURATNomor
PERJALANAN
: PKM /
DINAS ( SPD )
/ 426.102.01 / 2022

1. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Sukapura

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Roni wahyudi, S.Kep.,Ns.

Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Perawat/ Puskesmas Sukapura

4. Maksud perjalanan dinas

Merujuk Pasien Dx

5. Alat angkutan yang digunakan Ambulan

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukapura

b. Tempat tujuan b. RSUD M.Saleh

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 22 May 2022

8. Pembebanan Anggaran
a. Satuan kerja a. Puskesmas Sukapura /Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sukapura
Pada tanggal : 22 May 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ahkmad Munir,S.Kep.Ns
NIP. 19680818 199003 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
JL.RAYA BROMO NO.02 SUKAPURA TLP.0335 5871597
email:puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA

Lembar ke : ……………………
Kode No. : ……………………
Nomor : ……………………

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Nomor : PKM / / 426.102.01 / 2022

1. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Sukapura

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Sugito / 19651009 199003 1 008

Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. IIIb

b. Jabatan / Instansi b. Driver / Puskesmas Sukapura

4. Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien Dx

5. Alat angkutan yang digunakan Ambulan

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukapura

b. Tempat tujuan b. RSUD M.Saleh

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 22 May 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 22 May 2022

8. Pembebanan Anggaran
a. Satuan kerja a. Puskesmas Sukapura /Dinas Kesehatan Kab Probolinggo

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sukapura
Pada tanggal 22 May 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ahkmad Munir,S.Kep.Ns
NIP. 19680818 199003 1 011
 I. Berangkat dari : Puskesmas Sukapura
(tempat kedudukan) :
ke :

Pada tanggal : 22 Mei 2022

Kepala Puskesmas Sukapura

Kabupaten Probolinggo
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Ahkmad Munir,S.Kep.Ns
NIP.19680818 199003 1 011

II. Tiba di : RSUD M.Saleh Berangkat dari : RSUD M.Saleh

Pada tanggal : 22 Mei 2022 (tempat kedudukan) :

Ke : Puskesmas Sukapura
Pada tanggal : 22 Mei 2022

III. Tiba di : Puskesmas Sukapura Berangkat dari : Puskesmas Sukapura

Pada tanggal : (tempat kedudukan) : Puskesmas Sukapura
Ke : 0
Pada tanggal ###

an. Kepala Puskesmas Pakuniran an. Kepala Puskesmas Pakuniran

NIP. 19640203 198412 1 002 NIP. 19640203 198412 1 002
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Sukapura Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 22 Mei 2022
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sukapura Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Probolinggo #ERROR!
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan #ERROR!

Ahkmad Munir,S.Kep.Ns Ahkmad Munir,S.Kep.Ns

NIP.19680818 199003 1 011 NIP. 19680818 199003 1 011
VII. Catatan lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
JL.RAYA BROMO NO.02 SUKAPURA TLP.0335 5871597
email:puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN TRANSPORTASI RUJUKAN

Nomor : PKM/ / 426.102.01 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas / Kepala Ruangan Perawatan
Puskesmas Sukapura Kecamatan Sukapura

Menerangkan bahwa :

Nama Penderita : USWATUN

Pasien : Umum
Nomor NIK :
Nomor Peserta BPJS : -
Alamat Lengkap : Dusun Kolor
RT/RW : 003/002
Dusun : Kolor
Kecamatan : Wonomerto
Kabupaten : Probolinggo
Diagnosa :

Dirujuk : RSUD M. SALEH

Nomor Surat Rujukan : Pkm / / 426.102.01 / 2022
Tanggal dan Jam dirujuk : 22 Mei 2022

Jarak ke tempat rujukan :

Peserta / Keluarga Sukapura, 22 May 2022

yang dirujuk Kepala UPTD Dinas Kesehatan
Puskesmas Sukapura

…......................... Ahkmad Munir,S.Kep.Ns

NIP. 19680818 199003 1 011

Mengetahui
Penerima

…....................................