PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251
No telp, 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / III / 2018
Dasar :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 25 Tahun 2017 tanggal 27 Desember
2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2018.
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas dalam
negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPRD, PNS, dan PTT
3. Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2017 tentang Standart Biaya Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 62 Tahun 2017 Tanggal 27 Desember 2017 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018.

MEMERINTAHKAN:
KEPADA :

1. Nama : Mulyati
Jabatan /Pangkat : Bidan / Pengatur TK. I

2. Nama : Luciana Rica

Jabatan/Pangkat : Perawat / -

Untuk :
1. Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Kunjungan
PUS belum ber-Kb. Pada hari Kamis/Tanggal 29 Maret 2018
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. UMUM

1. Maksud dan Tujuan perjalanan dinas : Melaksanakan kegiatan dalam rangka

Kunjungan PUS belum ber-Kb di
Desa Purwosari
2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ / III / 2018, 29 Maret 2018
3. Tempat Tujuan : Desa Purwosari

II. HASIL

Kegiatan kunjungan rumah dalam rangka Kunjungan rumah PUS belum ber-KB
dilaksanakan di rumah Ny. Warsi / Tn. Sarno

Alamat : DK. Bubak Desa Purwosari

KegiatanMeliputi :

1. Bidan menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya ber Kb

2. Bidan menjelaskan tentang jenis2 alat kontrasepsi
3. Bidan menjelaskan kepada ibu tentang manfaat KB
4. Bidan menjelaskan kepada ibu tentang indikasi dan kontra indikasi Alkon
5. Bidan menjelaskan kepada ibu tentang cara kerja alat kontrasepsi
6. Bidan menjelaskan kepada ibu tentang efek samping dari alat kontrasepsi
7. Bidan menjelaskan kepada ibu tentang kunjungan ulang dan tempa mendapatkan
pelayanan alat kontrasepsi

III. LAIN- LAIN

Blora, 29 Maret 2018

Yang Menjalankan Tugas

1. Mulyati

2. Luciana rica
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251
No telp, 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPT Puskesmas NURKHOLIS,S.Kep MM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Mulyati
b. NIP 19690520 200604 2 013
c. Pangkat /Golongan Pengatur TK I/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Kunjungan PUS belum ber-Kb di Desa Purwosari
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosaari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 29 Maret 2018
c. Tanggal harus kembali 29 Maret 2018
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT BIAYA TANDA KET
PERJALANAN TANGAN
DINAS
1 Luciana Rica - Wiyata -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPT Puskesmas Medang Tahun 2018
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 29 Maret 2018
PELAKSANA PERJALANAN DINAS KEPALA UPT PUSKESMAS MEDANG

Mulyati Nurkholis S.Kep.MM

NIP. 19680328 198803 1 004

I. Berangkat dari : Puskesmas Medang

( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Purwosari
 Pada tanggal : 29 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
II. Tiba di Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari
Pada tanggal : 29 Maret 2018 ( Tempat Kedudukan )
Kepala Desa Purwosari Ke : Puskesmas Medang
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Kepala Desa Purwosari

( Siswanto ) ( Siswanto )

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Medang
Pada tanggal : 29 Maret 2018

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.