PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora – Rembang Km. 8 Blora 58521

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

I. Identitas No RM :
Nama pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Jenis kelamin :
No HP :
Alamat :
II.Diagnosa

III. Kondisi Pasien Selama Proses Rujukan

Monitoring Sebelum Rujukan Selama Rujukan Sampai Tempat

Rujukan
JAM : JAM : JAM:
KU
Kesadaran

TTV TD : TD : TD :
S : S : S :
N : N : N :
RR : RR : RR :

Terapi /
Tindakan
Medis
Yang
dilakukan

Penerima Pengirim

( ) ( )