KABUPATEN BENGKALIS No RM :

UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG

KECAMATAN RUPAT UTARA

KARTU REKAM MEDIK POLI GIGI

Nama : Nama KK :
Tempat Tanggal Lahir : Perkerjaan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
No Hp/Telp : No Bpjs/KIS :

ASSESMENT
TGL/ JAM SUBJECTIVE OBJECTIVE PLANNING TT
(ICD X)
Vital Sign :
Sens :
TD :
KU : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
LP :

Pemeriksaan Fisik :

Anamesis :

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi fisik, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemberian tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed consent)
 ASSESMENT
TGL/ JAM SUBJECTIVE OBJECTIVE PLANNING TT
(ICD X)

Vital Sign :
Sens :
TD :
KU : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
LP :

Pemeriksaan Fisik :

Anamesis :

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi fisik, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemberian tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed consent)
 ASSESMENT
TGL/ JAM SUBJECTIVE OBJECTIVE PLANNING TT
(ICD X)
Vital Sign :
Sens :
TD:
KU : HR:
RR:
T :
TB :
BB :
LP :
LK :

Pemeriksaan Fisik :

Anamnesis :

Asuhan Keperawa

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi fisik, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemberian tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed consent)
ASSESMENT
TGL/ JAM SUBJECTIVE OBJECTIVE PLANNING TT
(ICD X)
Vital Sign :
Sens :
TD :
KU : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
LP :
LK :

Pemeriksaan Fisik :

Anamesis :

Asuhan Keperawatan :

Pasien sudah dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi fisik, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemberian tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan (informed consent)