PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SASAK
Jl. Tuangku M. Yunus Padang Halaban Kecamatan Sasak Ranah Pasisie
Kode Pos 26366, E-mail puskesmas_sasak@yahoo.com

KARTU RAWAT JALAN

Nama : No. RM :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Lk / Pr Agama :
Nama KK : Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Alamat : BPJS/UMUM :

Alergi Obat :

Subjektif Objektif Assessment Planning

nitMe:maLa:ai esSeli :ulaMmJa

Tanggal
KU : Vital Sign : Dx : Rencana Pemeriksaan
Anamnesa : TD : Penunjang :
N :
P :
S :
TB : Tindakan :
RKS : BB :

Pemeriksaan
Fisik : Therapi :

RKD :

Edukasi/Penyuluhan :

RKK :
Rencana Rujukan :

Pasien telah dilakukan dan dijelaskan tentang rangkaian pemeriksaan TTD Petugas TTD Pasien
keadaan klinis, rencana terapi dan diikutsertakan dalam pemilihan
rencana tindak lanjut (informed choise) dan menyetujui terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
Subjektif Objektif Assessment Planning
Menit

Tanggal
KU : Vital Sign : Dx : Rencana Pemeriksaan
Anamnesa : TD : Penunjang :
N :
P :
S :
Lama :

TB : Tindakan :
RKS : BB :

Pemeriksaan
Fisik : Therapi :
Selesai :

RKD :
Edukasi/Penyuluhan :

RKK : Rencana Rujukan :

Jam Mulai :

Pasien telah dilakukan dan dijelaskan tentang rangkaian pemeriksaan TTD Petugas TTD Pasien
keadaan klinis, rencana terapi dan diikutsertakan dalam pemilihan
rencana tindak lanjut (informed choise) dan menyetujui terhadap
tindakan yang akan dilakukan.