PEMERINTAH KABUPATEN

PUSKESMAS ABCD
KODE KODE KKANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Catatan Keperawatan :
RPO :
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPK : Aktivitas

Rencana Rujukan :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPO : Catatan Keperawatan Aktivitas

RPK :
Rencana Rujukan :
 Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT :
RPO : Rencana Rujukan :

RPK :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan
RPT :
RPO : Rencana Rujukan :

RPK :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

RPT : Rencana Rujukan :

RPO :

RPK :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

NAMA KA. KELUARGA : ................................................

JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................