PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
Jl. Garuda, Kecamatan Bungbulang Kode Pos 44165
E-mail : bungbulangpuskesmas@yahoo.com

DAFTAR TILIK RUJUKAN GAWAT DARURAT

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding sesuai prosedur alur gawat
darurat
2. Apakah Petugas memberikan tindakan
persiapan rujukan sesuai kasus.
3. Apakah Petugas memutuskan unit pelayanan
tujuan rujukan
4. Apakah Petugas Medis/Paramedis pendamping
rujukan adalah petugas yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apakah Petugas tetap menunggu di IGD
sarana rujukan sampai ada kepastian pasien
tersebut mendapat pelayanan, lebih lanjut,
serta komunikasi dengan petugas penerima di
sarana rujukan (serah terima dengan perawat
UGD).
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............