PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : Jam :
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………..…………………………………………………………………………………
No. NIK : …………………………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….………………………….RT/RW……………………
Kelurahan/Desa ………………………………………….Kecamatan……………………………….
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama KK/Suami / Istri/ : ………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI )
No. Peserta : ………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………...
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………...
Bertindak atas : diri saya sendiri / ………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Empat Ulu untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada
saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Empat Ulu akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Empat Ulu untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Empat Ulu untuk memberikan informasi tentang kondisi
 kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Empat Ulu melalui penjelasan
yang diberikan oleh petugas pendaftaran Puskesmas Empat Ulu dan melalui media informasi yang disediakan
oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas Empat Ulu, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Palembang, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

…………………………………………………… ………………………..……………………………………..
….. Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
(GET UP AND GO TEST)
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : Jam :
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Ruang Pelayanan :

Tanggal :

Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………....
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………….................
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………….....................
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………..
Kebiasaan : ………………………………………………………………………...............
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ..…………………………………………………………………………...........
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………….......
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………............
……………………………………………………………………....................
……………………………………………………..........................................

2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
……………. .mmHg …………… x/ menit …………………. oC …………… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: Lingkar Perut :
………………. Kg ……………. Cm …………………….. …………….Cm

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................
............................................................................................................................ ..
c. Abdomen : .................................................................................................................................
...............................................................................................................................
d. Ekstremitas : .................................................................................................................................
......................................................................................................................... ......
e. Lainnya : .................................................................................................................................
...............................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
 b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Minang □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………
…………………………………………………… ………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………
…………

3. OBJECTIVE

C. PEMERIKSAAN FISIK
5) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
6) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
7) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. ……………..… x/ ………..……………. …………..…… x/
o
.mmHg menit C menit
8) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: Lingkar Perut :
……………………. ……………………. …………………… …………………….
Kg Cm …….. Cm

9) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun
Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir?
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)
 Ya, BB turun :
 1 – 5 kg (skor 1)
 6 – 10 kg (skor 2)
 11 – 15 kg (skor 3)
 > 15 kg (skor 4)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
 TOTAL SKOR (1 + 2)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien □

beresiko mengalami malnutrisi? Tidak
Antara lain : □ Ya
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya
………………………
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

7) Status Generalis
f. Kepala / Leher : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
g. Thorax : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
h. Abdomen : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
i. Ekstremitas : ...............................................................................................................................
..
.................................................................................................................................
j. Lainnya : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................

8) Status psiko – sosiokultural & spiritual

f. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
g. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
h. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
i. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
j. Bahasa : □ Indonesia □ Minang □ lainnya ………………….

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
……………………………………………………… ………………………………………………
…………… …………
……………………………………………………… ………………………………………………
…………… ………………………………………………
……………………………………………………… ……………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
……………
………………………………………………
………………………………………………………
…………
……………
………………………………………………
………………………………………………………
…………
……………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………….
………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………….
4. ASSESMENT

Diagnosa Medis

Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. PLANNING

Rencana Pelayanan Medis

Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Konsultasi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring :
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

________________________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

Perawat,

___________________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

 PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Keluhan Utama : ………………………………….

Riwayat PTM pada diri sendiri Riwayat PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak

PLANNING:

TINDAK LANJUT (dilingkari)

1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………………………..…Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ……………………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

_____________________________________ _________________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN
No Rekam Medik :
PASIEN RAWAT JALAN ………………………………………….
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Nama Pasien :
…………………………………………. L/P
Tanggal Lahir :
………………………………………….
 Alamat :
………………………………………….
Status : UMUM / BPJS (No :
…………………………)
DIAGNOSA Nama
TANGG ANAMNESA DAN PERENCANAAN
& & Paraf
AL / PEMERIKSAAN LAYANAN
KODE ICD X Petuga
JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) s