PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JANUARI 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1 08-01- Kartina 53 tahun Pujianita, Rekam medis Ruang Ruang KNC Tidak ada cedera
2021 SKM pasien salah masuk BP/Poli Pendaftaran
poli (seharusnya ke Umum
poli gigi, namun
masuk ke poli
umum).
2 13-01- Nirmala 32 tahun Deyeri, Baut tangga bed Ruang KIA (-) KTD Cedera Ringan
2020 Sari STr.Keb lepas, sehingga
tangga tidak stabil
dan pasien terjatuh.

Keterangan:
Akibat Terhadap Pasien: Tipe Insiden:
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Jan 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN FEBRUARI 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1 09-02- Diana 48 tahun dr. Seftiani Terjadi kesalahan Ruang Ruang KTC Tidak ada cedera
2021 pemberian hasil BP/Poli Laboratorium
laboratorium kepada Umum
pasien.
2 17-02- (-) (-) Gusdyanto Alat sterilisasi di Ruang KIA (-) KTD Tidak ada cedera
2020 , S.Kep ruang steril terbakar.

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Feb 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN MARET 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1 02-03- Lisnawati 45 tahun Brillia Terjadi kesalahan Ruang Ruang BP/Poli KNC Tidak ada cedera
2021 Junika, penulisan identitas Farmasi Umum
S.Farm, pasien di kerta
Apt resep. Pada kertas
resep tertulis nama
Lisnawati, namun
identitas pasien
menggunakan kartu
BPJS atas nama
Sumiati / 46 tahun.

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Mar 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN APRIL 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Apr 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN MEI 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Mei 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JUNI 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Juni 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JULI 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Juli 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN AGUSTUS 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1 12-08- Ningsih 33 tahun Dr. Seftiani Rekam medis Ruang Poli Ruang KNC Tidak ada cedera
2021 pasien salah masuk Umum Pendaftaran
poli (seharusnya ke
poli KIA, namun
masuk ke poli
umum).

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Agustus 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN SEPTEMBER 2021
NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1 07-09- Abu Hasan 67 tahun Brillia Terjadi kesalahan Ruang Ruang Lansia KNC Tidak ada cedera
2021 Junika, penulisan identitas Farmasi
S.Farm, pasien di kertas resep.
Apt Di kertas resep tertulis
nama Abu Hasan,
namun identitas pasien
menggunakan kartu
atas nama Hanafiah.
2 22-09- Reny 68 tahun Julia Tri Pasein terjatuh di Ruang (-) KTD Cedera Ringan
2021 Martiani, koridor tengah Tunggu
AM.Keb dikarenakan lantai licin

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, September 2021

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN OKTOBER 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1 25-10- Ratna 29 tahun Dewi Ibu hamil terjatuh Ruang (-) KTD Cedera Ringan
2021 Isyati, saat mau melakukan Imunisasi
AM.Keb suntik TT di ruang
imunisasi,
dikarenakan lantai
ruang imunisasi
yang lebih rendah
dibandingkan lantai
koridor tengah.

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Oktober 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN NOVEMBER 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, November 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan 3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN DSEMBER 2021

NO TANGGAL NAMA UMUR PELAPOR INSIDEN LOKASI UNIT KERJA TIPE AKIBAT KE
KEJADIAN PASIEN PASIEN KEJADIAN PENYEBAB INSIDEN PASIEN
1

Keterangan: Tipe Insiden:

Akibat Terhadap Pasien: KTC : Kejadian Tidak Cedera
TAC : Tidak ada Cedera CB : Cedera Berat KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
CR : Cedera Ringan K : Kematian KNC : Kejadian Nyaris Cedera
CS : Cedera Sedang KPC : Kejadian Potensial Cedera

Mengetahui Palembang, Desember 2021

Kepala Puskesmas Empat Ulu Koordinator IKP

dr.Hj. Nurhayati Julia Tri Martiani, AM.Keb