Lembar Status

.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERUWAI
Alamat : Jalan Dangah Desa Teruwai Kec.Pujut Lombok Tengah Kode Pos 83573
Email : pkmteruwai2015@gmail.com
No. Rekam Medis
STATUS PASIEN RAWAT JALAN
Nama : ………………………... Riwayat Alergi: ……………………

Nama KK : ………………………… Pendidikan : …………………
Umur : ………………………... Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………………... Kewarganegaraan : WNI/WNA
Agama/Suku : ………………………... Jaminan Kesehatan : Umum/
BPJS (NO:………………….......…)
Tgl/ Nama
Bln/Th Profesi S O A P pemeriksa
Jam Paraf
No. Rekam Medis

Tgl/ Nama
Jam Paraf
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
Nama : ………………………... Riwayat Alergi : ……………………

Umur : ………………………... Pekerjaan : …………………
BPJS (NO:………………………...)
Tgl/ Nama
Paraf
Jam
No. Rekam Medis

Tgl/Bln/Thn Nama
Jam Profesi Anamnesa & Pemeriksaan Fisik) Tindakan/Terapi/KIE pemeriksa
Paraf
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
LEMBAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Nama : ………………………... Riwayat Alergi : ……………………
Umur : ………………………... Pekerjaan : …………………
BPJS (NO:
………………………….)
Tgl/ Dx Keperawatan/ Nama
Bln/ Pengkajian kebidanan Intervensi Evaluasi Paraf
Thn
Jam
No. Rekam Medis
LEMBAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Tgl/ Diagnosa Nama
Bln/ Pengkajian Keperawatan/ Intervensi Evaluasi Paraf
Thn
kebidanan
Jam
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Jaminan kesehatan : Umum/BPJS (NO :……………………………..)
Jenis pemeriksaan :
Petugas
(………………………….)

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERUWAI
Jalan raya Pantai TERUWAI Kecamatan Pujut Kabupaten Lombok Tengah Kode Pos 83573
o CITO No. Rekam Medis
LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Jenis pemeriksaan :
Petugas
(………………………….)

DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini kami kirim pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut untuk layanan :
o Konseling Gizi
o Poli umum
o Poli TB paru
o IMS & HIV/AIDS
o Poli KIA/KB
o Konseling Sanitasi
o Konseling Kesehatan Remaja
o Konseling Jiwa
o Poli Gigi
o UGD
o Rawat Inap
Petugas
(…………………………………)

DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini kami kirim pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut untuk layanan :
o Konseling Gizi
o Poli umum
o Poli TB paru
o IMS & HIV/AIDS
o Poli KIA/KB
o Konseling Sanitasi
o Konseling Kesehatan Remaja
o Konseling Jiwa
o Poli Gigi
o UGD
o Rawat Inap
Petugas
(…………………………………)
UPTD PUSKESMAS TERUWAI No RM :

Jalan Dangah Desa Teruwai Kec.Pujut Nama :
Kode Pos 83573 Penanggung jwb :
PERSETUJUAN UMUM PERAWATAN Umur :

(GENERAL CONSENT) Alamat :
INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Hak dan Kewajiban Pasien

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa proses pndaftaran untuk
mendapatkan perawatan di UPTD PUSKESMAS TERUWAI telah mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di
UPTD PUSKESMAS TERUWAI dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan
keerawatan dan pemeriksaan fisik oleh dokter dan perawat/bidan, melakukan prosedur
diagnostic, laboratorium, terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter.
3. Akses Informasi kesehatan
Saya member kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan
memberitahukan informasi kesehatan kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya
selama di puskesmas ini.
4. Rahasia Medis
Saya setuju UPTD PUSKESMAS TERUWAI wajib menjamin kerahasiaan informasi medis
saya baik untuk kepentingan keperawatan dan pengobatan, pendidikan, dan penelitian kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
5. Privasi
Saya member kuasa pada UPTD PUSKESMAS TERUWAI untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama perawatan.
Keinginan privasi khusus (diiisi dan diberi tanda √ jika pasien menginginkan privasi khusus)
Saya MENGIJINKAN /TIDAK MENGIJINKAN Puskesmas memberi akses bagi keluarga
dan kerabat serta yang akan menengok/menemui/mengetahui penyakit saya.
(sebutkan nama/profesi sesuai permintaan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Saya MENGIJINKAN/TIDAK MENGIJINKAN *) privasi dalam hal sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
6. Barang Pribadi
Saya tidak boleh membawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan,
elektronik, dll) di UPTD PUSKESMAS TERUWAI dan jika saya melanggar maka UPTD
PUSKESMAS TERUWAI tidak bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan, atau
pencurian.
7. Pengajuan Keluhan
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapat informasi tentang adanya tata cara mengajukan
dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang telah diberikan.
8. Kewajiban Pembayaran
1) Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien untuk membayar total biaya pelayanan berdasarkan Perda
yang ada.
2) Apabila asuransi kesehatan swasta atau BPJS menanggung pmbiayaan saya, saya memberikan
wewenang kepada puskesmas untuk member tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
medis yang dilakukan.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :

1) Apabila saya tidak memberikan persetujuan atau kemudian hari saya mencabut persetujuan
saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaa asuransi yang saya tentukan
atau BPJS, maka saya pribadi bertanggungjawab untuk membayar semua pelayanan yang
dibebankan
2) Apabila puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan dari saya,
saya memahami bahwa saya bertanggungjawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hokum tersebut.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga medis untuk memberikan perawatan, diagnostic, terapi kepada saya sebagai pasien rawat
jalan, rawat inap, atau UGD termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat
pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan penuh tanggung jawab.
Pasien/keluarga/penanggungjawab Teruwai, ……………..

Pemberi Informasi
(………………………………) (……………………….)
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
SURAT KONTROL PASIEN RAWAT INAP
Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Terapi :
Petugas,
(………………………….)

DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
SURAT KONTROL PASIEN RAWAT INAP
Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Terapi :
Petugas,
(………………………….)
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
LEMBAR MONITORING RUJUKAN & TINDAKAN MEDIS
Nama :…………………………… Alamat:……………………..............

Umur :………………………….... Jenis kelamin :………………………
Tgl/BlnTh Diagnosa & Tindakan KU&VS sebelum KU&VS setelah Keterangan Nama/
Jam medis rujukan/tindakan rujukan/tindakan Paraf
medis medis
No. Rekam Medis

LEMBAR MONITORING RUJUKAN & TINDAKAN MEDIS
Tgl/BlnTh Diagnosa & Tindakan KU&VS sebelum KU&VS setelah Keterangan Nama/
Jam medis rujukan/tindakan rujukan/tindakan Paraf
medis medis
DINAS KESEHATAN
No. Rekam Medis
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama :…………………………… Alamat:

……………………...............
Umur :………………………….... Jenis kelamin :………………………
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HB gr % L : 14-18 P : 12-16
LEUKOSIT /mm3 Dewasa : 4000-11000; 1-4 th : 4000-15000
ERITROSIT gula/jam L : 4-6; P : 4-5
LED Mm/jam 0-20
TROMBOSIT /mm3 150.000-400.000
BT Menit 1-6
CT Menit 6-12
GOLONGAN DARAH
PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GLUKOSA mg/dl 70-120
SEWAKTU
ASAM URAT mg/dl L : 2,4-7,0 ; P : 2,4-5,7
KOLESTEROL mg/dl <200
URINALISA IMUNOLOGI
PARAMETER HASIL NILAI PARAMETER HASIL NILAI
NORMAL NORMAL
BJ 1.00-1.15 Widal : S. Tiphy O Negatif
Ph 0-7 S. Tiphy H Negatif
ERITROSIT NEGATIF Paratiphy AH Negatif
LEUKOSIT NEGATIF Paratiphy BH Negatif
UROBILINOGEN NEGATIF IgM anti dengue Negatif
BILIRUBIN NEGATIF IgG anti dengue Negatif
ALBUMIN NEGATIF HbSAg Negatif
KETON NEGATIF HIV Negatif
GLUKOSA NEGATIF VDRL Negatif
SEDIMEN
- Leukosit 0-5
- Eritrosit 0
- Kristal 1-10
- Epitel 0-5
PP Test NEGATIF
BAKTERIOLOGI PARASITOLOGI
PARAMETER HASIL NILAI PARAMETER HASIL NILAI
NORMAL NORMAL
BTA Negatif MALARIA Negatif
FESES LENGKAP
Mengetahui,
Dokter Puskesmas Petugas Laboratorium
(………………………………) (……………………………)
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Teruwai menerangkan bahwa :
Nama :
No rekam medis :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Memang benar yang namanya tersebut diatas menolak untuk dirujuk ke ………………………
Apabila selama perawatan jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan menjadi tanggungjawab
keluarga. Alternatif pengobatan yang dianjurkan apabila pasien menolak dirujuk adalah :
1. …
2. …
3. …
4. …
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Teruwai, 2020
Pasien/Keluarga Dokter Puskesmas Teruwai
(………………………………….) (dr. MUHAMMAD DEDI SAPUTRA)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Teruwai menerangkan bahwa :
Nama :
No rekam medis :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Memang benar yang namanya tersebut diatas menolak untuk dirujuk ke ………………………
Apabila selama perawatan jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan menjadi tanggungjawab
keluarga. Alternatif pengobatan yang dianjurkan apabila pasien menolak dirujuk adalah :
5. …
6. …
7. …
8. …
Teruwai, 2020
Pasien/Keluarga Dokter Puskesmas Teruwai
(………………………………….) (dr. SRIWINARNI)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas TERUWAI menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
No rekam medis : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
Akan membawa pulang paksa yang namanya tersebut diatas dengan permintaan sendiri (pulang
paksa) dan akan bertanggung jawab penuh bila nantinya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
TERUWAI, ……………………………..
Pasien/Keluarga Dokter Puskesmas TERUWAI
(………………………………….) (……………………………………)
NIP.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PEMULANGAN PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas TERUWAI menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
No rekam medis : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
Untuk pulang dalam keadaan (sembuh/rujuk/pulang paksa/meninggal) dengan menggunakan

kendaraan …………………………. dan disarankan untuk kontrol pada tanggal ………………...
TERUWAI, ……………………………..
Pasien/Keluarga Dokter Puskesmas TERUWAI
(………………………………….) (……………………………………)
NIP.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas TERUWAI dengan ini menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor BPJS :
Memang benar dirawat di Puskesmas TERUWAI selama ………. hari dari tanggal ………….
s/d……………...... dengan diganosa ……………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Dokter Puskesmas Penderita/keluarga penderita
(……………………………………..) (……………………………………….)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas TERUWAI dengan ini menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor BPJS :
Memang benar dirawat di Puskesmas TERUWAI selama ………. hari dari tanggal ………….
s/d……………...... dengan diganosa ……………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Dokter Puskesmas Penderita/keluarga penderita
(……………………………………..) (……………………………………….)
DINAS KESEHATAN
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur/kelamin : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/suami/istri/anak dari :
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur/kelamin : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………….
No. BPJS : …………………………………………………………………………….
No. Rekam medis : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa

………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungnan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Alternatif pengobatan yang dianjurkan pada pasien apabila menolak tindakan medis adalah :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
TERUWAI,
Saksi-saksi Dokter ………………………..
Yang membuat pernyataan
1………………………….
2…………………………. ………………………………
……………………………….
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur/kelamin : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : …………………………………………………………
Atau tindakan operasi dengan menggunakan anastesi lokal/blok/umum guna mengatasi
penyakit atau gangguan kesehatan terhadap diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu saya
dengan mengambil jaringan/organ/sebagian organ, yang tidak dapat dipertahankan lagi serta
melakukan operasi perluasan yang diperlukan guna penyelamatan, atas :
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur/kelamin : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………….
No. BPJS : …………………………………………………………………………….
No. Rekam medis : …………………………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat
ditimbulkanya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
TERUWAI,
Saksi-saksi Dokter ………………………..
Yang membuat pernyataan
1………………………….
2…………………………. ………………………………
……………………………….
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR_______________________________________
HARI/TANGGAL ______________________________________
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Teruwai, __________________
Kepala UPTD PKM Teruwai
Riman Jayadi, SKM

NIP. 19741231200012 1 010

Lembar Status

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Status

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

No. Rekam Medis

STATUS PASIEN RAWAT JALAN

Nama : ………………………... Riwayat Alergi: ……………………

STATUS PASIEN RAWAT JALAN

No. Rekam Medis

STATUS PASIEN RAWAT JALAN

Nama : ………………………... Riwayat Alergi : ……………………

No. Rekam Medis

STATUS PASIEN RAWAT JALAN

LEMBAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN/KEBIDANAN

No. Rekam Medis

LEMBAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN/KEBIDANAN

LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

o CITO No. Rekam Medis

LEMBAR PERMINTAAN LABORATORIUM

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

No. Rekam Medis

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

No. Rekam Medis

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

UPTD PUSKESMAS TERUWAI No RM :

PERSETUJUAN UMUM PERAWATAN Umur :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Hak dan Kewajiban Pasien

Saya juga menyadari dan memahami bahwa :

Pasien/keluarga/penanggungjawab Teruwai, ……………..

No. Rekam Medis

SURAT KONTROL PASIEN RAWAT INAP

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

No. Rekam Medis

SURAT KONTROL PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis

LEMBAR MONITORING RUJUKAN & TINDAKAN MEDIS

Nama :…………………………… Alamat:……………………..............

No. Rekam Medis

No. Rekam Medis

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :…………………………… Alamat:

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

(………………………………….) (dr. MUHAMMAD DEDI SAPUTRA)

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

(………………………………….) (dr. SRIWINARNI)

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

SURAT PERNYATAAN PEMULANGAN PASIEN

Untuk pulang dalam keadaan (sembuh/rujuk/pulang paksa/meninggal) dengan menggunakan

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Dokter Puskesmas Penderita/keluarga penderita

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Dokter Puskesmas Penderita/keluarga penderita

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/suami/istri/anak dari :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Riman Jayadi, SKM

Anda mungkin juga menyukai