Nama Pasien :

TRIASE No. Rekam Medis :

PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
NIK :

Cara Datang : Sendiri Konfirmasi: SPGDT Rujukan :Ya Tidak Tanggal/Jam Datang :
Ambulans Non SPGDT Asal Rujukan:

Keluhan Utama : Pengantar Pasien :

Respon Pasien :

PEMERIKSAAN EMERGENCY URGENT NON URGENT MENINGGAL

Jalan Nafas  Sumbatan jalan nafas parsial/ total  Bebas  Bebas

Pernafasan  Takipnoe  Normal  Frekuensi napas

 Mengi  Mengi normal

Sirkulasi  Nadi teraba lemah  Akral dingin  Nadi kuat

 Bardikardia  Takikardia  Frekuensi nadi normal  DOA (Death On
 Takikardia  Irama nadi tidak teratur  Nyeri ringan Arrival)
 Cyanosis  Nyeri sedang  Akral hangat
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 Nyeri dada

 Tidak mampu mengikuti perintah  Mampu – tdak mampu mengikuti  Mampu mengikuti
Mental status perintah perintah
Kategori Triage I  II III  IV

Response Time SEGERA < 10 MENIT < 60 MENIT -

Petugas Triase

(.................................)

FRM / IGD / 12