Selamat pagi dr Welly, dengan Dina dok, izin konsul pasien IGD atas nama :

Tn. Rozali, 57th

S:
Pasien diantar keluarga dengan keluhan sesak dan batuk. Sesak dan batuk sejak satu
bulan SMRS, memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dada di sebelah kanan seperti
tertusuk setiap menarik nafas dirasakan sejak 1 minggu SMRS, tidak menjalar. Batuk
kadang berdahak kadang kering, batuk berdarah disangkal. Penurunan berat badan ada,
tetapi tidak pernah ditimbang. Pasien di diagnosis TB paru sejak pertengahan bulan
juli 2022 (lupa tanggalnya). Belum pernah cek dahak dan rontgen thorax sebelumnya.
Sempat minum OAT selama satu minggu tetapi hentikan oleh pasien karena merasa
gejala sudah enakan.
rpd : DM tidak pernah minum obat
rpo : tidak ada obat yg diminum rutin

O:
TTV saat datang
KU Tampak sesak, Kes CM
TD 114/79
HR 102x/m
RR 28x/m
S 36,6
SpO2 93% room air
SpO2 99% dg O2 nk 3 lpm

PF
mata : CA -/-, SI -/-
Mukosa mulut lembab, bibir kering
Leher : JVP 5+2, KGB tidak teraba
Retraksi dada-
Jantung : S1-S2 takikardi, murmur-, gallop-
Paru : ves kiri menurun, rhonkhi basah kasar +/+, wh -/-
Perut : supel, BU +, NT-, tympani
Ext : akral dingin, CRT <2, nadi kuat angkat, edema -

TTV saat ini

KU Tampak sesak Kes CM
TD 120/81
HR 88x/m
RR 24x/m
S 37,0
SpO2 99% dg O2 nk 3 lpm

A:
TB Paru putus obat (?)
Hiperglikemia pada DM tipe II susp. KAD
Low intake
NSTEMI (?)
Hiponatremia (Na 122)

P:
O2 NK 3 lpm
IVFD NaCl 0,9% loading 1000ml dalam 1 jam
Bolus insulin 10 IU
Insulin drip 3 IU/jam --> saat ini STOP
IVFD Lanjut NaCl 0,9% 500cc/8 jam --> Rencana Ganti NaCl 3% 500cc/24 jam
cek :
DPL, GDS, ur/cr, ot/pt, elektrolit, Agd
EKG, Rontgen thorax

Mohon instruksi selanjutnya dok🙏