PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telepon :

Hubungan dengan pasien:

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :

Dengan sadar menyatakan telah menerima penjelasan dan memahami serta dengan hal-hal dibawah ini :
1. Bersedia dirujuk ke RSU Adhyaksa
2. Bersedia mengikuti seluruh SPO yg berlaku di RSU Adhyaksa
3. Keluarga mengetahui dan memahami resiko selama proses transport pasien dari RS Perujuk ke RS
Tujuan.
4. Keluarga dan Pasien bersedia kalau pasien akan di observasi di IGD pinere untuk Assesment ulang
oleh dokter jaga. Jika pasien dinilai dapat isolasi mandiri, maka pasien bersedia dipulangkan untuk
isolasi mandiri.
5. Keluarga dan Pasien bersedia jika alat NIV, HFNC dan Monitor kami sedang full dan bersedia
menunggu sampai alatnya tersedia.
6. Semua Hasil Pemeriksaan Penunjang Pasien harus dalam Cetak atau Print, TIDAK dalam bentuk CD
7. Jika pasien mempunyai gangguan imobilisasi, gangguan intake dan output atau penurunan
kesadaran serta membutuhkan ruangan intensif, pasien wajib terpasang DC dan NGT
8. Bila ternyata tindakan atau fasilitas yang dibutuhkan tidak ada di RS kami atau ICU covid kami full.
Pasien dan keluarga bersedia dirujuk kembali.
9. Bila setelah pengobatan dan perawatan di RS kami pasien dinyatakan tidak ada indikasi rawat
inap, pasien bersedia dipulangkan dan isolasi mandiri di rumah.
10. Bila pasien nanti masuk ke ICU Covid atau ruangan Covid, dan pasien mengalami perburukan dan
hasil swab belum keluar 2x negatif maka keluarga mengetahui dan bersedia pasien dimakamkan
dengan prosedur Covid.
11. Keluarga wajib ada yang mendampingi pasien selama di rumah sakit dan pasien tidak boleh
ditinggal sendiri selama di RS.

Terimakasih.
Jakarta,
Dokter yang menjelaskan Yang menyatakan Saksi

Materai 10000

(…………………………………………..) (……………………………………..) (………………………………….)