RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

Jl. Lapangan Tembak Cibubur I Jakarta Timur. 13720

Telp : 87711249, Fax : 8718995, E-mail : rsuciracas@gmail.com
Kode Pos : 13720

PERNYATAAN PENOLAKAN DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................( L / P )
Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. Telp / HP : ..........................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas mengenai
pentingnya perawatan terhadap pasien dan membutuhkan rujukan guna memperoleh fasilitas
kesehatan yang lebih baik, saya telah memahami segala manfaat serta risiko yang mungkin terjadi,
menyatakan :
“ MENOLAK “
Untuk dirujuk beserta tindakan penyertanya terhadap diri *saya / suami / istri / anak / ayah /
ibu saya, lain-lain............................. (sebutkan), sebagai berikut :

Nama : .............................................................................................( L / P )
Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah menerima informasi dan penjelasan mengenai diagnosis, tata cara, tujuan, alternatif dari
tindakan pentingnya dan peringatan akan bahaya, risiko, komplikasi serta kemungkinan-
kemungkinan atau prognosis yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan tersebut diatas.
2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas rumah sakit.
3. Akan bertanggung-jawab dan menjadi risiko saya sendiri serta tetap menolak untuk dirujuk seperti
yang dianjurkan petugas rumah sakit.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ................ Pukul........WIB

Saksi Petugas Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

(......................................) (......................................) (......................................)

FRM / URM / 13
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I Jakarta Timur. 13720
Telp : 87711249, Fax : 8718995, E-mail : rsuciracas@gmail.com
Kode Pos : 13720

TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas

FRM / URM / 13