INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :
No Hp :
Hubungan dengan pasein :

Merupakan wali/orangtua dari pasien :

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga bersedia pasien dirujuk ke RS Hermina Bekasi, dan akan mengikuti standar
pelayanan/mematuhi peraturan RS Hermina Bekasi, serta bersedia di skrining Covid 19 di
IGD atau di ruangan.
2. Keluarga mengetahui kondisi pasien saat ini dan memahami risiko selama proses transfer pasien dari
RS ke RS Hermina Bekasi.
3. Keluarga bersedia bila pasien di observasi ulang di IGD dan menunggu di IGD sampai ruangan yang
sesuai tersedia.
4. Keluarga bersedia bila pasien dilakukan tindakan PCI.
5. Bersedia jika harus dilakukan tindakan RJP dan Intubasi apabila pasien terjadi perburukan
diperjalanan menuju RS Hermina Bekasi, saat di IGD, saat tindakan PCI, post tindakan PCI dan saat
di ICU sampai dengan kematian.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
juga.
Bekasi , 2022
Yang membuat Pernyataan Saksi dari Keluarga Pasien

Materai

(.……………………………..) (.……………………………..)
Perawat/ Dokter

(.……………………………..) (.……………………………..)