RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

Jalan Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249

Website: rsudciracas.jakarta.go.id
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Nama Lengkap :

SERTIFIKASI DOKTER PELATIHAN & KURSUS

Tanggal Lulus : Tanggal Nama Pelatihan/Kursus
Institusi Pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa :

1. Saya kompeten untuk melakukan kewenangan klinis secara umum yang saya minta.
2. Saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis
(clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

PETUNJUK
Untuk Dokter :
1. Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Angka 1 : Diajukan karena kompetensi penuh
 Angka 2 : Diajukan dengan supervise
 Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang keahlian
 Angka 4 : Tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang tidak diajukan
3. Berkas ditandatangani
Untuk Tim Kredensial :
1. Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan klinis yang
diajukan dan diberikan pada tanda”V” pada kolom
rekomendasi dengan ketemtuan sebagai berikut:
 Angka 1 : Disetujui karena karena kompetensi penuh
 Angka 2 : Disetujui dengan supervise
 Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang keahlian
 Angka 4 : Tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim kredensial

Permohonan Disetujui Kemampuan

NO Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan MCU
1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan
penunjang
3 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi
dokter umum
4 Merujuk atau mengkonsulkan pasien ke dokter
spesialis
5 Memberikan konsultasi dalam batas wewenang
sebagai dokter umum
6 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jalan Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249
Website: rsudciracas.jakarta.go.id
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA

kasus-kasus yang mengancam jiwa

Dokter jaga di IGD
(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)
1 advanced cardiac life support
2 arterial sampling for blood gas analysis
3 arterial cannulation for monitoring
4 arthrocentesis
5 bladder catheterization
6 cardiac pacing, external/transthoracic/emergent
transvenous
7 cardiac massage, open/closed
8 cardiopulmonary resuscitation
9 cardioversion/defibrillation
10 central venous access
11 cervical immobilization
12 contrast injection for imaging
13 cystourethrogram
14 electrocardiography
15 emergency thoracostomy
16 emergent pericardiocentesis
17 endotracheal intubation, nasal/oral
18 epistaxis control
19 cricothyrotomy
20 foreign body removal
21 fracture/dislocation immobilization
22 gastric lavage
23 incision and drainage of abscess
24 initial ordering of imaging studies and
evaluation of the results to the degree that
a plan of action can be formulated
25 injection of bursa or joint
26 intra osseous infusion
27 local anesthesia
28 lumbar puncture
29 mechanical ventilation
30 nail trephination
31 nasogastric or orogastric intubation
32 needle thoracostomy
33 neuro-muscular blockade
34 percutaneous transtracheal ventilation
35 peritoneal lavage
36 precipitous delivery of newborn
37 regional nerve blocks
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jalan Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249
Website: rsudciracas.jakarta.go.id
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA

38 thoracentesis
39 tube thoracostomy
40 wound management and repair
Catatan: (dokter pemohon)

Tanggal Pengajuan Nama Lengkap Tanda-tangan

HASIL REKOMENDASI
DISETUJUI
DISETUJUI TIDAK DISETUJUI
DENGAN CATATAN
Tanggal

Keterangan

TIM SUB KOMITE KREDENSIAL / KELOMPOK STAF MEDIS

Tanggal Nama Unit Kerja / Jabatan Tanda tangan
1.

2.

3.
4.

5.

Mengetahui,
KETUA KOMITE MEDIK
Tanggal Nama Lengkap Tanda Tangan