RUMAH SAKIT MULYASARI

JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

RS MULYASARI JAKARTA

Nama Dokter Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tehnik seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (Clinical Privilege berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki).
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :

Kolegium : Tanggal : Keterangan :

Pelatihan : Tanggal : Keterangan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Dokter umum Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :
Untuk Dokter :
Tulis kode untuk dokter menurut
permintaan sejawat daftar “Kode untuk
Dokter”yang tersedia. Setiap kategori yang
ada dan / atau kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan klinis). Jika terdapat revisi
atau perbaikan, setelah daftar Kewenagan
Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru .
Untuk Mitra Bestari:
Mohon melakukan setelah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta
oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang
tersedia. Cantumkan persetujuan yang
tersedia. Persetujuan mitra bestari kepada
komite medic untuk pemberian penugasan
klinis (Clinical Appointment) dari Direktur RS
Mulyasari. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari).
 RUMAH SAKIT MULYASARI

JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.

2. Memerlukan supervise
3. Tidak diminta kewenangannya, karena
diluar komptensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas
tidak tersedia.

Tanggal Mengetahui Pjs. Direktur RS Mulyasari

Ketua Komite Medik

dr. Eka Sukma Elimiah Marzuki, Sp.B dr. Chandra Savaras, Sp.B
 RUMAH SAKIT MULYASARI

JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Dokter Umum di RS
Mulyasari berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

KEWENANGAN
KLINIS            
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1 2 3 4  
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan fisik
3 Interpretasiu X-Ray tengkorak
4 Interpretasi X-Ray tulang belakang
5 CT-Scan otak dan interpretasi
Membersihkan benda asing dan debris di
6 konjungtiva
Membersihkan Benda Asing dan debris di kornea
7 tanpa komplikasi
8 Menghentikan perdarahan hidung
9 Pengambilan benda asing dari hidung
10 Pengambilan cairan pleura (pleura tap)
11 Dekompresijarum
12 Pemasangan WSD
13 Ventilasi tekanan positif pada bayi baru lahir
14 Perawatan WSD
15 Ventilasi tekanan positif pada bayi baru lahir
16 Terapi inhalasi/nebulisasi
17 Terapi oksigen
Elektrokardiografi (EKG):
pemasangan dan interpretasi hasil EKG
18
sederhana (VES, AMI, VT, AF)
19 Pijat jantung luar
20 Resusitasi Cairan
21 Pemasangan pipa nasogastrik
22 Nasogastric suction
23 Pengambilan cairan asites
24 Interpretasi BNO IVP
25 Pemasangan kateter uretra
26 Sirkumsisi
27 Pungsi Suprapubik
28 Dialisis ginjal
29 Insisiabses Bartholini
30 Insisiabses lainnya
31 Konseling kontrasepsi
32 Identifikasi kehamilan resiko tinggi
33 Pelayanan perawatan antenatal
34 CTG: melakukan dan menginterpretasikan
35 Anestasi lokal di perineum
36 Resusitasi bayi baru lahir
37 Menilai skor Apgar
38 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
39 Insiasi menyusui dini (IMD)
40 Ekstraksi vakum rendah
41 Petolongan distosia bahu
42 Kompresi bimanual (eksterna, interna, aorta)
Penatalaksanaan diabetes mellitus tanpa
43 komplikasi
Pemberin insulin pada diabetes mellitus
44 tanpa komplikasi
45 Skin test sebelum pemberian obat injeksi
46 Penentuan indikasi dan jenis transfusi
47 Stabilisasi fraktur (tanpa gips)
48 Melakukan dressing (sling, bandage)
49 Mengobati ulkus tungkai
50 Insisi dan drainase abses
51 Eksisi tumor jinak kulit
52 Perawatan luka
 53 Tes Rumple Leed
54 Tata laksana BBLR (KMC Incubator)
55 Insersinakula (vena perifer) pada anak
56 Intubasi pada anak
57 Pemasangan pipa orofaring
58 Vena seksi
59 Kanulasi intraoseus
60 Tata laksana anak dengan tersedak
61 Tata laksana jalan nafas anak
62 Cara pemberian oksigen anak
63 Tata laksana anak dengan kondisi tidak sadar
64 Tata laksana pemberian infus pada anak syok
65 Tata laksanan pemberian cairan glukosa IV
Tata laksana dehidrasi berat pada
kegawatdaruratan setelah penata laksana
66 syok
Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan,
67 intramuskular)
Menyiapkan pre-operasi lapangan operasi
untuk bedah minor, asepsis, antisepsis,
68 anestesi lokal
Persiapan untuk melihat atau menjadi asisten
di kamar operasi (cuci tangan, menggunakan
baju operasi, menggunakan sarung
69 tanganansteril, dll)
70 Jahit luka
71 Pengambilan benang jahitan
72 Pemberian analgesik
73 Bantuan hidup dasar
74 Ventilasi masker
75 Intubasi
76 Manuver Heimlich
77 Resusitasi cairan
Edukasi, nasihat dan melatih individu dan
78 kelompok mengenai kesehatan
79 Prosedur medikolegal
80 Pembuatan visum et Repertum
81 Pembuatan surat keterangan medis
82 Penerbitan Sertifikat Kematian
Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
 RUMAH SAKIT MULYASARI
JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialis Tanda Tangan

1.

2.

Bagian Komite Medis/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua komite Medik Ketua Subkomite Kredensial

dr. Eka Sukma Elimiah Marzuki, Sp.B dr. Nyayu Firda

 RUMAH SAKIT MULYASARI

JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin tanggal 07 Februari 2022 pukul 10:00 bertempat di ruang rapat Komite Medik
RS Mulyasari, telah dilakukan penilaian kredensial oleh Panitia Kredensial RS Mulyasari dan Komite
Medik, tenaga medis Dokter Umum paruh waktu :

Nama :

Tempat &tgl.lahir :

Riw . Pendidikan :

Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Dari hasil penilain sub komite kredensial memberikan kewenangan klinis paruh waktu yang akan
mengisi praktik di RS Mulyasari Jakarta (formulir penilain terlampir).

Jakarta, 07 Februari 2022

Ketua SubKomite Kredensial

dr. Nyayu Firda

Penilai :

1. dr. Eka Sukma Elimiah Marzuki, Sp.B : …………………………….

2. dr. Nyayu Firda : ………………………….....

 RUMAH SAKIT MULYASARI

JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

Jakarta, 07 Februari 2022

No : /PK / II/ 2022

Hal : Permohonan Penanda Tanganan Clinical Privillege

Dan Surat Penugasan.

Kepada Yth

Bapak Direktur Utama Rumah Sakit Mulyasari

Di-

JAKARTA

1. Berdasarkan hasil wawancara Tim Kredensial pada hari Senin tanggal 07 Februari 2022
telah dilakukan penilaian kredensial kepada Dokter Umum, sbb :
Nama :
Tempat & tgl.lahir :

Riw. Pendidikan :

Alamat :

2. Kami merekomendasikan sebagai Dokter Umum paruh waktu yang akan mengisi praktik di
RS Mulyasari, dan kepada dokter tersebut di atas diberi wewenang untuk melakukan
kegiatan keprofesian yaitu :
a. Mewawancarai pasien.
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental.
c. Menentukan pemeriksaan penunjang.
d. Menegakkan diagnose.
e. Menentukan penatalaksanaan pengobatan.
f. Melakukan tindakan kedokteran.
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan.
 RUMAH SAKIT MULYASARI

JL. Raya Plumpang Semper No 19 Koja Jakarta Utara

Telpon : (021) 43931111 Faximile : (021) 43934369

Sesuai dengan standar profesi dan standar mutu pelayanan Medis Dokter Umum dan
√sesuai Clinical Privillege (formulir terlampir).

3. Sehubungan hal tersebut diatas kami mohon penanda tanganan Clinical Privillege terlampir
dan mohon Bapak Direktur Utama berkenan memberikan surat penugasannya.

4. Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

SubKomite Kredensial. Ketua Komite Medik

dr. Nyayu Firda dr. Eka Sukma Elimiah Marzuki, Sp.B